馮 潔 楊鏵琦

(1 四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院婦科，成都市 611130，電子郵箱：ljianliang1965@163.com；2 四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遂寧市 629000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年女性的多發(fā)病，近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。女性盆底由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，有尿道、陰道和直腸穿出，盆底組織對(duì)保持子宮、膀胱、直腸等盆腔器官位于正常位置起重要作用。輕度POP患者一般無特殊不適，重度POP患者可自覺有陰道塊狀物脫出，伴不同程度的腰骶部酸痛或下墜感，站立過久或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕，還可伴有排便、排尿困難，暴露在外的宮頸或陰道壁長(zhǎng)期與衣褲摩擦，可導(dǎo)致局部宮頸或陰道壁出現(xiàn)潰瘍、出血、繼發(fā)感染等。手術(shù)治療可有效緩解POP患者的臨床癥狀，目前常用的手術(shù)方法有腹腔鏡子宮/陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic uterine/sacral colpopexy，LUSC)、改良全盆底重建術(shù)(modified total pelvic floor reconstruction，MTPFR)。本研究比較LUSC與MTPFR治療POP患者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2017年10月在成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的86例POP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合POP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)均為經(jīng)產(chǎn)婦；(3)自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有脫垂相關(guān)手術(shù)、盆底修復(fù)手術(shù)、子宮切除手術(shù)史患者；(2)有手術(shù)禁忌患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組，每組43例。其中對(duì)照組患者年齡48.1～70.2(58.3±11.1)歲；POP定量(POP quantification,POP-Q)[3]評(píng)分法分期Ⅱ期14例，Ⅲ期12例，Ⅳ期17例。觀察組患者年齡46.1～73.3(56.7±12.3)歲；POP-Q分期Ⅱ期15例，Ⅲ期10例，Ⅳ期18例。兩組患者的年齡、POP-Q分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用MTPFR治療，手術(shù)操作如下：將強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Gynemesh聚丙烯網(wǎng)片裁類“蜻蜓”型，參考文獻(xiàn)[4]中改良式MTPFR操作方法，嚴(yán)格按照操作要求和規(guī)范行手術(shù)治療。根據(jù)患者病情和基礎(chǔ)健康狀況決定麻醉方式，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿排空膀胱。距尿道外口下1 cm切開陰道前壁黏膜，分別在尿道外口水平兩側(cè)生殖股皮皺外2 cm、上方2 cm作標(biāo)志點(diǎn)，切開一小口，用特制的穿刺針沿蝶形導(dǎo)引桿方向穿出，分別于閉孔窩及坐骨棘水平穿透盆筋膜腱弓，取出穿刺針。按常規(guī)手術(shù)方法行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，向兩側(cè)分離陰道后壁黏膜至側(cè)盆壁，在肛門外下3 cm做0.5 cm的小切口，以吊帶放置器向坐骨結(jié)節(jié)方向避開直腸穿入前壁網(wǎng)片剪出的吊帶，出口在陰道后壁頂端黏膜下坐骨棘水平，絲線縫合臀部切口。

觀察組患者采用LUSC治療，手術(shù)操作如下：患者取膀胱截石位，麻醉成功后，制造人工氣腹，經(jīng)穿刺孔放置10 mm Trocar，置入腹腔鏡鏡頭，患者取頭高腳低位，分別在腹部左右兩側(cè)置入5 mm Trocar為操作孔。臺(tái)下杯狀舉宮杯向前頂宮體，行腹腔鏡下全子宮及雙附件切除術(shù)；將網(wǎng)片修剪成Y型，鈍性分離膀胱與陰道壁之間的疏松組織及陰道后壁與直腸之間的間隙。置入Y型網(wǎng)片，兩短支用絲線固定于陰道黏膜，長(zhǎng)臂經(jīng)陰道后穹窿置入腹腔。經(jīng)陰道上推殘端使頂點(diǎn)位于坐骨棘水平上方1 cm；沿右側(cè)直腸旁打開右側(cè)骶岬至道格拉斯窩后腹膜，與網(wǎng)片等寬，將網(wǎng)片無張力包埋于腹膜后，末端予不可吸收線固定于右側(cè)骶岬無血管區(qū)，關(guān)閉后腹膜。

1.3 療效觀察及效果評(píng)估 (1)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月POP-Q評(píng)分[3]，包括陰道前壁中線距處女膜3 cm處(Aa)、陰道頂端或前穹隆到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)處(Ba)、宮頸或陰道頂端(C)、會(huì)陰體(Pb)；陰道總長(zhǎng)度(TVL)、陰道后壁(Bp)、后穹隆(D)的分值。(2)比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、治愈率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。治愈：術(shù)后12個(gè)月子宮或陰道穹隆POP-Q分期<Ⅰ期，即C點(diǎn)≤(TVL-2)cm。術(shù)后并發(fā)癥包括膀胱損傷、尿潴留、會(huì)陰部疼痛、補(bǔ)片暴露、新發(fā)尿失禁等。(3)分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷簡(jiǎn)表(Pelvic Floor Distress Inventory-short form 20，PFDI-20)[5]評(píng)價(jià)兩組患者恢復(fù)效果，包括排便癥狀、排尿癥狀、POP癥狀評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高效果越好；(4)分別于術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月采用盆腔臟器脫垂、尿失禁性功能問卷(Pelvic Organ Prolapse Incontinence Sexual Questionnaire short form 12，PISQ-12)[6]從生理、情感、性伴侶3個(gè)方面評(píng)估性生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高表明性生活質(zhì)量越好；采用主觀癥狀改善評(píng)分(Patient Global Impression of Change，PGI-C)[7]評(píng)估患者性生活主觀滿意度，評(píng)分越高表明滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后POP-Q評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前POP-Q各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患者術(shù)后12個(gè)月POP-Q各項(xiàng)評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，且觀察組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后POP-Q評(píng)分比較(x±s，分)

組別nC術(shù)前術(shù)后t值P值D術(shù)前術(shù)后t值P值對(duì)照組430.92±1.63-3.45±1.3710.921<0.001-3.18±1.61-4.50±1.712.3970.021觀察組430.96±1.46-3.94±1.4516.468<0.001-3.55±2.06-4.88±0.933.7340.001 t值-0.126-1.607-0.900-1.257P值 0.900<0.001 0.370<0.001

組別nTVL術(shù)前術(shù)后t值P值pb術(shù)前術(shù)后t值P值對(duì)照組436.86±0.975.80±0.835.900<0.001-1.91±1.73-2.87±0.042.345 0.024觀察組436.58±0.685.54±0.710.992<0.001-2.30±1.15-2.93±0.103.774<0.001 t值1.550 4.443-1.231-3.653P值0.125<0.001 0.222<0.001

組別nBp術(shù)前術(shù)后t值P值對(duì)照組43-1.91±2.26-2.95±0.032.1520.037觀察組43-2.30±1.41-2.93±0.052.3600.023 t值-0.9602.249P值 0.3400.018

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，治愈率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率、脫垂復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后盆底功能癥狀評(píng)分及性生活滿意度評(píng)分比較 治療前，兩組患者PFDI-20量表評(píng)分、排便癥狀評(píng)分、排尿癥狀評(píng)分、POP癥狀評(píng)分、PISQ-12評(píng)分及PGI-C評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者PFDI-20量表評(píng)分、排便癥狀評(píng)分、排尿癥狀評(píng)分、POP癥狀評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者PISQ-12評(píng)分均高于術(shù)前，PGI-C評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組PISQ-12評(píng)分及PGI-C評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后盆底功能癥狀評(píng)分及性生活滿意度評(píng)分比較(x±s，分)

組別n排便癥狀評(píng)分術(shù)前術(shù)后t值P值排尿癥狀評(píng)分術(shù)前術(shù)后t值P值對(duì)照組430.85±0.211.80±0.06-33.793<0.0015.35±1.088.78±1.16-15.456<0.001觀察組430.83±0.249.40±0.21-177.128<0.0015.33±1.1325.58±1.12-78.600<0.001 t值0.308-228.4260.080-68.301P值0.759 <0.0010.937<0.001

組別nPISQ-12評(píng)分術(shù)前術(shù)后t值P值PGI-C評(píng)分術(shù)前術(shù)后t值P值對(duì)照組4341.64±6.8460.74±8.84-13.119<0.0011.76±0.542.24±0.52-4.199 0.023觀察組4340.74±6.8979.95±7.35-30.068<0.0011.89±0.242.90±0.84-7.581<0.001 t值10.957-13.119-1.4434.381P值0.608<0.001 0.4520.021

3 討 論

POP指的是盆底支持組織因受多種因素影響變得薄弱，導(dǎo)致盆腔器官出現(xiàn)不同程度下降移位，進(jìn)而導(dǎo)致器官位置、功能發(fā)生異常的一種疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為外陰部有塊狀物脫出、炎癥、出血、排便及排尿異常等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。目前臨床上多采用手術(shù)治療POP，傳統(tǒng)手術(shù)方式(如陰式子宮切除術(shù)、陰道壁修補(bǔ)術(shù))可使患者臨床癥狀等到一定改善，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，不利于改善患者盆底功能及性生活質(zhì)量[7]。POP的治療原則與重點(diǎn)在于通過解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位方式使器官功能得到有效恢復(fù)[9]。LUSC與MTPFR在POP患者治療中的應(yīng)用越來越廣泛，兩種術(shù)式均可糾正患者盆底解剖異常，促進(jìn)盆底功能恢復(fù)，但兩種術(shù)式的總體效果、安全性、預(yù)后等均存在一定差異[10]。MTPFR是將盆底部位當(dāng)作一個(gè)存在相關(guān)性的有機(jī)整體，憑借懸吊實(shí)現(xiàn)盆腔器官脫垂部分修復(fù)，獲得良好固定效果[11]，該種術(shù)式借助生物補(bǔ)片主體、側(cè)臂使盆底整體支持結(jié)構(gòu)獲得進(jìn)一步加固，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。MTPFR的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低網(wǎng)片侵蝕風(fēng)險(xiǎn)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，采用MTPFR治療POP，患者治愈率可超過90%，且網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低[13]。但也有研究表明，MTPFR治療POP對(duì)改善患者盆底功能的效果欠佳，術(shù)后患者性交困難發(fā)生率較高，不適用于年輕患者[14]。LUSC治療POP患者有以下優(yōu)勢(shì)：(1)可實(shí)現(xiàn)全面無張力修補(bǔ)盆底存在的缺陷，借助與周圍組織間產(chǎn)生的摩擦力使置入網(wǎng)片獲得更好固定，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；(2)手術(shù)操作未進(jìn)入腹腔，不會(huì)影響腸道，有效避免患者周圍組織、臟器受到不必要損傷，手術(shù)安全性更高；(3)以腹腔鏡作為輔助行手術(shù)操作，視野清晰度更高，暴露更加全面，間隙分離難度大大減小，進(jìn)而降低神經(jīng)血管損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血量；(4)腹腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷更小，可減輕患者疼痛，且術(shù)后瘢痕面積小，美觀度更高，可更好滿足女性患者的要求[15]。Coates等[16]研究表明，采用LUSC治療POP患者，其術(shù)后性生活質(zhì)量改善效果更加理想。

本研究結(jié)果顯示，采用LUSC治療的觀察組患者，其術(shù)后POP-Q評(píng)分、盆底功能癥狀評(píng)分(包括PFDI-20量表評(píng)分、排便癥狀評(píng)分、排尿癥狀評(píng)分、POP癥狀評(píng)分)及性生活質(zhì)量、滿意度評(píng)分(包括PISQ-12評(píng)分、PGI-C評(píng)分)均高于采用MTPFR治療的對(duì)照組(均P<0.05)，說明與MTPFR相比，LUSC治療POP可使患者盆底功能獲得更大程度的改善，進(jìn)而提高患者性生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，主觀滿意度、治愈率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率、脫垂復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示采用LUSC治療POP患者可有效改善手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，降低脫垂復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高主觀滿意度和治愈率。

綜上所述，與MTPFR相比，采用LUSC治療POP患者，癥狀改善效果和安全性更高，總體療效及性生活改善效果更理想。但本研究仍存在不足之處，如研究樣本量較少、隨訪時(shí)間較短等，日后仍需進(jìn)行大數(shù)據(jù)、多中心的前瞻性研究，進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。