江明宏，李向農(nóng)，龍積麗，王祥賀，謝永進(jìn)，王海卓，李雪松，李 鵬，黃 雄，曹雪濱*

（陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院，河北 保定 071000）

急性心肌梗死（AMI，Acute myocardial infarction）一般是指多在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致，在世界上目前每年約有110萬會發(fā)生致死的急性心肌梗死，而急性心肌梗死的發(fā)生一般會導(dǎo)致患者泵功能衰竭，并且成為目前死亡的主要原因。在心肌梗死并發(fā)泵功能衰竭的同時，患者心室可能會發(fā)生重構(gòu)，患者心功能受到嚴(yán)重影響。腦鈉肽（BNP），目前在臨床上已研究證實(shí)是由心室分泌的一種具有利鈉、利尿及擴(kuò)血管的神經(jīng)性激素，而新活素作為人工合成的內(nèi)源性激素，近年來研究發(fā)現(xiàn)對于急性前壁心肌梗死所致的心力衰竭有較好的臨床療效。

在急性心力衰竭的應(yīng)用中，新活素在心力衰竭治療指南中，屬于IIa級，其作用主要表現(xiàn)為：擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰，并且，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全。作為利尿藥物：IIB，B級（除常規(guī)利尿藥物外獲最高等級推薦藥物）， 當(dāng)出現(xiàn)利尿劑抵抗時，可應(yīng)用增加腎血流的藥物萘西利肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注。 隨著應(yīng)用的廣泛，屬于2014年中國心力衰竭指南推薦用藥，美國FDA批準(zhǔn)的急性心衰一線治療用藥，選擇性擴(kuò)張冠脈循環(huán)，有效阻止心臟重塑。本選擇1例急性心肌梗死預(yù)防應(yīng)用新活素匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者男，住院號：117633，37歲，主因間斷胸痛32小時，加重2小時于2015年6月9日入院.。查體：體溫：36.7℃，脈搏：102次/分，呼吸：21次/分，血壓:131/82 mmHg（多巴胺10 ug/kg/min維持），體重97.5 kg，全身皮膚濕冷，周身大汗，煩躁，痛苦面容，精神差，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。既往史高血壓10余年，控制不詳。糖尿病、糖尿病腎病10余年，曾腎穿刺檢查，目前"諾和靈30 R"皮下注射控血糖。吸煙史20年，每日40支，偶飲酒。心電圖提示：竇性心律，急性下壁、前壁心肌梗死（圖1）。心肌酶譜測定：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：574 U/L,乳酸脫氫酶1845 U/L,a-羥丁酸脫氫酶2283 U/L,磷酸肌酸激酶6105 U/L,肌酸激酶同功酶446 U/L.N-末端腦鈉肽1122 pg/mL，入院診斷：冠心病 急性下壁、前壁心肌梗死、心源性休克；2型糖尿病 糖尿病腎病。入院后在介入室行急診冠脈造影術(shù)及支架植入術(shù)，結(jié)果為：右冠近段100%閉塞，血流TIMI0級；回旋支血流TIMI3級，前降支近段閉塞，血流TIMI0級。給予吸栓導(dǎo)管反復(fù)抽吸血栓，抽吸出條狀血栓，造影示：右冠近段局限性狹窄90%，第一轉(zhuǎn)折后管狀狹窄80%，中段彌漫斑塊，遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，中段彌漫性斑塊，遠(yuǎn)端彌漫性狹窄，沿導(dǎo)絲引入3.25×35 mmBUMA雷帕霉素洗脫支架覆蓋右冠近中段病變，出現(xiàn)血流慢，冠脈內(nèi)注射硝普鈉200 ug，造影示支架內(nèi)無殘余狹窄，血流TIMI3級，右冠向前降支遠(yuǎn)端提供側(cè)枝循環(huán)。左主干末端斑塊，前降支近段彌漫性狹窄50～60%，前降支近段彌漫性狹窄80%，近端100%閉塞，血流TIMI0級。穿刺右側(cè)股動脈，置入8F股動脈鞘，置入主動脈反搏球囊，連接主動脈氣囊反搏泵，工作正常，反搏壓110/80 mmHg，患者胸悶、發(fā)憋癥狀較前明顯減輕。術(shù)后復(fù)查下壁導(dǎo)聯(lián)ST段明顯回落（圖2），胸痛、發(fā)憋癥狀明顯緩解，仍有大量出汗，不欲飲食，IABP工作良好，反搏比1：1，反搏壓100 mmHg，術(shù)前靜脈滴注新活素0.015 μg.kg-1.min-1，前后持續(xù)泵入5天 ，術(shù)后給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液8 ml/h持續(xù)泵入36小時，次日后IABP工作良好，反搏比1：2，反搏壓100 mmHg，術(shù)后2天后，拔除主動脈球囊反搏儀，血壓、心率穩(wěn)定，期間復(fù)查心臟彩超：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，胸片：心肺膈未見異常，10天后復(fù)查心肌酶譜正常后出院，N-末端腦鈉肽：350 pg/mL，隨訪14月，患者未訴明顯不適。

圖1 術(shù)前心電圖

圖2 術(shù)后心電圖

2 討 論

圖3 右冠造影圖

圖4 開通右冠，植入支架術(shù)后圖

圖5 左冠脈造影圖

圖6 IABP圖

缺血心肌早期再灌注治療是AMI患者最為有效的治療，然而再灌注治療本身也會引起心肌細(xì)胞的損傷。心肌細(xì)胞損傷導(dǎo)致左室重構(gòu)是影響急性心?；颊唛L期生存率的主要決定因素之一，左室重構(gòu)開始于急性心肌梗死后及梗死區(qū)再灌注的數(shù)小時內(nèi)，心肌細(xì)胞的損傷對心臟會造成永久影響。

急性心肌梗死是引起心力衰竭的重要因素之一，尤其是冠脈左主干及前降支病變?；颊呋技毙孕募」Ｋ罆r，需要及時保持心肌的灌注，同時及時開通 IRA（infarct related artery，梗死相關(guān)動脈）來減少心肌缺血，挽救心肌，做到心室重構(gòu)才能起到保護(hù)心功能的作用。目前世界上急診PCI是認(rèn)為急性心肌梗死再灌注治療的最佳方法，特別是全國胸痛中心建設(shè)的運(yùn)行，盡快縮短急性心肌梗死總?cè)毖獣r間，減少梗死面積，能夠有效地防止左室重構(gòu)，使心功能惡化延遲。即使這樣，目前臨床上，仍還有許多 STEMI患者在接受PCI治療后，出現(xiàn)心力衰竭，并且使病情進(jìn)一步加重，最后導(dǎo)致心源性休克和肺水腫，加重患者的死亡率。目前認(rèn)為心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度增強(qiáng)密切相關(guān)，并且會導(dǎo)致心肌細(xì)胞水平的重塑和心肌的纖維化，使心肌損害進(jìn)一步加重。 隨著社會的發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步，治療心力衰竭藥物也很多，例如血管擴(kuò)張劑、利尿劑及正性肌力藥物等均不能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度的激活，反而可能進(jìn)一步將之激活，但是新活素，在改善血流動力學(xué)同時，可以不激活甚至降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性，從而改善心室重構(gòu)。

新活素的藥效成分為 BNP 即重組人腦利鈉肽，主要由左心室壁細(xì)胞合成，心室壁張力增加和容量負(fù)荷增大都會促進(jìn)其分泌，目前已將其推薦為治療心衰的Ⅱa 類藥物。特別是對于急性前壁心肌梗死，其作用機(jī)制大概有以下四點(diǎn)：（1）擴(kuò)血管作用：新活素與血管平滑肌、內(nèi)皮細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶受體能夠進(jìn)行有效的結(jié)合，提高了細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷的濃度和平滑肌中細(xì)胞的舒張度，有效地?cái)U(kuò)張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而減緩心臟前后負(fù)荷，并且能對抗神經(jīng)激素應(yīng)激導(dǎo)致的冠狀動脈痙攣，增加冠脈血流量，減輕心肌缺血癥狀；（2）改善心臟重構(gòu)：在高容量負(fù)荷狀態(tài)下，降低迷走神經(jīng)傳出沖動閾值從而抑制心動過速和血管收縮，并能增加冠狀動脈血流，增加心臟指數(shù)，降低心室舒張末壓力，抑制平滑肌細(xì)胞增生，改善左室重構(gòu)作用；（3）通過心肌膜上特異性A型受體，觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)線粒體應(yīng)激信號瀑布，增強(qiáng)心肌抗缺血缺氧能力。AMI后即刻給予rhBNP，可擴(kuò)張冠脈血管，增加冠脈血流灌注，降低心肌耗氧量，增強(qiáng)心肌抗缺血缺氧能力；可提高心肌抗缺血缺氧能力，限制梗死面積，抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的膠原素Ⅰ、膠原素Ⅲ和纖維結(jié)合蛋白的基因表達(dá)，改善心臟功能，降低心臟體重指數(shù)；（4）減輕AMI伴心力衰竭患者心肌的炎癥反應(yīng)：研究表明炎癥介質(zhì)可能通過心肌細(xì)胞壞死或凋亡引起心肌進(jìn)行性纖維化而參與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。通過以上分析：BNP可能對AMI后心肌的急性炎癥過程產(chǎn)生某種影響而進(jìn)一步對心肌炎癥性損傷產(chǎn)生保護(hù)作用[1]。

縱觀萬方數(shù)據(jù)庫1998至2019年，關(guān)鍵詞：凍干重組人腦利鈉肽；心力衰竭，共搜索到中文期刊250篇，學(xué)位論文14篇，會議論文11篇，關(guān)鍵詞：新活素；心力衰竭，共搜索到中文期刊381篇，學(xué)位論文33篇，會議論文18篇，關(guān)鍵詞：凍干重組人腦利鈉肽；急性心肌梗死，搜索中文期刊到中文期刊41例，會議論文5篇，學(xué)位論文3篇，關(guān)鍵詞：新活素；急性心肌梗死，共搜索到中文期刊78例，學(xué)位論文11篇，會議論文4篇.而對于急性心肌梗死與凍干人腦利鈉肽的研究，無論從左室重構(gòu)，心功能、血管內(nèi)皮功能的研究，以及對于患者的生活質(zhì)量及延長患者的壽命，在國內(nèi)均有不同的研究與分析，傅向華[2]靜脈應(yīng)用重組人B-型利鈉肽對急性心肌梗死冠狀動脈介入術(shù)后心室重塑和收縮同步性的影響《中國循環(huán)雜志》（2009:24（3）：170-173，），提出冠脈介入術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用rhBNP可進(jìn)一步阻抑急性前壁心肌梗死后心室重塑，提高心室收縮同步性，改善左心功能；谷新順等[3]在第七屆華北長城心臟病學(xué)會議暨河北省心血管病學(xué)2014年會，《鈉尿肽在急性心肌梗死中的應(yīng)用與研究進(jìn)展》，提出：隨著BNP在臨床中的廣泛應(yīng)用，BNP在急性心肌梗死治療方面的研究也已成為熱門話題。提出對于急性前壁心肌梗死合并心力衰竭患者，特別是溶栓再通患者，靜脈應(yīng)用rhBNP可進(jìn)一步阻抑心室重構(gòu)，提高心功能，改善隨訪6個月時的預(yù)后。張晶[4]急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者，在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期間，應(yīng)用新活素的心腎保護(hù)效應(yīng).《中國危重病急救醫(yī)學(xué)》（2010：22（11）：669-673），提出論rhBNP可有效改善AAMI-HF-pPCI圍手術(shù)期患者的心臟功能，降低30 d內(nèi)MACE發(fā)生率；減少造影劑腎病的發(fā)生趨勢。郝清卿[5]等，新活素在急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后早期應(yīng)用效果.中國心血管病研究.（2018:16（4）：373-375 ），提出，急性心肌梗死患者急診PCI 術(shù)后早期應(yīng)用新活素，可顯著降低患者PCI術(shù)后心肌酶酶峰值，改善心功能狀況，減少主要心血管不良事件發(fā)生率，能夠提高患者臨床治療效果，具有重要的臨床價(jià)值和推廣價(jià)值。

對于急性心肌梗死，特別是在AMI早期（24 h內(nèi)）應(yīng)用洋地黃類藥物及磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)可能由于其正性肌力作用增加心肌耗氧量，不利于AMI早期的恢復(fù)，在AMI發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)當(dāng)慎用。況且多巴胺的臨床應(yīng)用存在較大個體差異，并且具有致心動過速和心律失常的危險(xiǎn)，因此并不建議長期使用多巴胺。臨床研究表明BNP不影響心肌固有的變力狀態(tài)，不增加心率，因而不增加心肌耗氧。再者，BNP也無致心律失常作用，故可與其它心肌變力藥物同時應(yīng)用。BNP獨(dú)特的臨床藥理效應(yīng)顯然適用于急性缺血性心力衰竭的綜合治療 AMI伴或不伴心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用新活素，可以有效的治療及預(yù)防心衰，減少CIN（contrast associated nephropathy）的發(fā)病，能夠改善左室功能，減小由于再灌注損傷造成的心肌凋亡，從而減小梗死面積，降低MACEs（major adverse cardiovascular events）的發(fā)生率，改善預(yù)后，同時，因?yàn)槠涮厥獾拇x途徑，不影響腎功能，使用安全。AMI伴或不伴心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用rhBNP（新活素）有效治療和預(yù)防AMI伴發(fā)心力衰竭。Meta分析結(jié)果顯示： 無論心?；颊呤欠癜榘l(fā)心衰，rhBNP均能提高LVEF，提高心功能；rhBNP能夠明顯降低心?；颊咧委熯^程中MACEs發(fā)生率；rhBNP能夠作為一種使患者受益的治療方案應(yīng)用于心肌梗死的治療。

總之，對于急性心?；颊?，尤其是急性前壁心肌梗死，早期應(yīng)用新活素治療，可以明顯降低急性心梗心衰發(fā)生率，并對其預(yù)后有一定的提高和改善作用。新活素獨(dú)特的藥理作用可能對急性前壁心肌梗死患者的臨床搶救是一種新的有效治療方法。