李向農(nóng)，劉 然，岳 旭，江明宏，王 軍*，曹雪濱*

（陸軍第八十二集團軍醫(yī)院，1.超聲科；2.超聲科；3.31677部隊衛(wèi)生處；

4.心內(nèi)科；5.院部；6.心內(nèi)科，河北 保定 071000）

心力衰竭（heart failure，HF）是由各種心臟疾病引起的以引發(fā)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血、組織器官灌注不足為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，其病因包括高血壓、冠心病、瓣膜病等[1]。缺血性心肌病是一種特殊類型的冠心病，其誘發(fā)的心力衰竭具有病程進展快、治療效果差、患者中位生存時間短等特點[2]，因此準確的評估患者心功能和臨床治療效果十分重要。本組研究筆者即應(yīng)用超聲心衰指數(shù)這一綜合參數(shù)對經(jīng)新活素治療的患者心功能狀況進行評估，判斷其療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：（1）2015年1月～2018年1月間在我院治療的患者；（2）患者參照Bruch標準[3]確診為缺血性心肌病，參照《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）》[4]標準確診為慢性心力衰竭急性發(fā)作；（3）患者入院時心衰NYHA分級為Ⅲ、Ⅳ級；（4）患者具有較好的治療依從性；（5）患者入院時預(yù)估生存時間＞1個月。排除標準：（1）合并可能對超聲檢查及缺血性心肌病和心衰治療造成影響的其它疾病的患者；（2）合并發(fā)育或精神異常的患者；（3）放棄治療自動出院或擅自離院的患者。

1.2 一般資料

按照上述標準選取80例患者作為研究對象，并隨機分入干預(yù)組和平行組，每組各40例患者。其中男41例，女39例；患者年齡47～76歲，平均62.39±8.93歲；患者病程：1～7年，平均1.54±0.83年；患者心衰分級：NYHA Ⅲ級49例，Ⅳ級31例。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n（%），±s]

表1 兩組患者基線資料比較[n（%），±s]

組別 干預(yù)組（n=71） 平行組（n=71.39） x2/U/Z P性別男21（52.50） 20（50.00） 0.05 0.82女19（45.50） 20（50.00）年齡（歲） 62.83±8.27 61.95±8.23 0.48 0.73病程（年） 1.55±0.76 1.53±0.80 0.11 0.94 NYHA分級Ⅲ23（55.50） 26（65.00） 0.47 0.49Ⅳ17（42.50） 14（35.00）

1.3 研究方法

兩組患者入院后均接受按照《中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）》所列方法進行常規(guī)治療，內(nèi)容包括：消除感染、限制水鹽攝入、低脂飲食、戒煙禁酒、適當休息、吸氧，給予患者利尿劑、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、地高辛等藥物進行治療。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加用新活素進行治療，用法用量為：按照1.5～2 μg/kg體重配置負荷劑量靜推，時間不少于1 min，之后采用0.0075～0.01 μg/kg/min速率靜注，連續(xù)給藥48 h?；颊呷朐?4 h內(nèi)及治療七天后均采用GE公司生產(chǎn)的Vivid E9型彩色超聲多普勒診斷儀進行檢查，內(nèi)容包括：采用超聲心動圖常規(guī)掃查切面觀察測量患者室間隔厚度、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左房前后徑、二尖瓣口舒張早期最大血流速度（E峰）、舒張晚期最大血流速度（A峰）、E峰血流減速時間（DT）、肺靜脈收縮期血流峰值（S波）和舒張早期血流峰值（D波）、瓣膜反流情況、肺動脈收縮壓等，采用雙平面Simpson法計算左室射血分數(shù)，具體內(nèi)容見表2。

表2 超聲心衰指數(shù)評分標準

1.4 療效評價

患者療效評價標準為：入院7 d時患者癥狀和各項檢查指標均顯著好轉(zhuǎn)并出院為顯效；患者癥狀和各項檢查指標顯較治療前有所改善，但仍需繼續(xù)住院治療為有效；患者癥狀和各項檢查指標顯無明顯改善或加重為無效。觀察比較兩組患者治療前后和干預(yù)組不同療效患者間超聲心衰指數(shù)變化情況以評價其對缺血性心肌病所致心衰患者療效評估的應(yīng)用價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理。采用t檢驗或配對t檢驗處理定量資料，組間比較使用LSD檢驗，采用x2檢驗或fisher確切概率法處理定性資料，采用Mann-Whitney U秩和檢驗處理有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效情況比較

干預(yù)組患者療效情況明顯優(yōu)于平行組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后超聲心衰指數(shù)比較

治療前兩組患者超聲心衰指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后兩組患者超聲心衰指數(shù)均明顯下降，但干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 治療前兩組患者超聲心衰指數(shù)比較（±s）

表4 治療前兩組患者超聲心衰指數(shù)比較（±s）

組別 治療前 治療后 U P干預(yù)組（n=40） 6.00±1.24 3.76±1.52 7.44 ＜0.01平行組（n=40） 6.11±1.05 4.57±1.68 4.92 ＜0.01 t 0.36 2.29 —— ——P 0.84 ＜0.01 —— ——

2.3 干預(yù)組不同療效患者治療前后超聲心衰指數(shù)比較

治療前干預(yù)患者超聲心衰指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后不同療效患者間超聲心衰指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯效患者改善情況＞有效患者＞無效患者。見表5。

表5 干預(yù)組不同療效患者治療前后超聲心衰指數(shù)比較（±s）

表5 干預(yù)組不同療效患者治療前后超聲心衰指數(shù)比較（±s）

*采用LSD法進行比較，顯效vs.有效p=0.00，顯效vs.無效p=0.00，有效vs.無效p=0.04。

組別 顯效（n=21）有效（n=15）無效（n=4） Z P治療前 6.20±1.32 5.92±1.23 5.75±0.96 0.37 0.69治療后* 2.25±0.79 4.65±0.84 5.50±1.29 52.25 ＜0.01 t 12.67 4.71 0.33 5.17 ——P ＜0.01 ＜0.01 0.76 ＜0.01 ——

3 討 論

心力衰竭是臨床常見病，據(jù)統(tǒng)計在我國該病患病率約為0.9%，全國心力衰竭患者超過1100萬，患者4年死亡率高達50%[5-6]。心力衰竭雖然難以逆轉(zhuǎn)，但是早期診斷并及時給予治療可以有效延緩疾病進程，提高患者生存時間。缺血性心肌病是冠心病的一個特殊類型，其危險因素包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等[7]；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，缺血性心肌病又可分為充血型和限制型，前者常見心絞痛、心律失常、心室附壁血栓和肺栓塞，而后者主要以左室舒張功能異常為主要表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)勞力性呼吸困難、反復(fù)水腫等。與其它病因?qū)е碌男乃セ颊呦啾?，缺血性心肌病所致心衰往往進展更快、預(yù)后更差[8]。同時患者常易被誤診為普通冠心病或擴張性心肌病，從而難以得到及時有效的治療，影響了患者預(yù)后。

近年來，新活素廣泛用于臨床心衰治療，其化學(xué)名為凍干重組人腦利鈉肽，是通過重組DNA技術(shù)，使用大腸桿菌生產(chǎn)的無菌凍干制劑。人腦利鈉肽是人體在心衰狀態(tài)下大量產(chǎn)生的一種代償性內(nèi)源性多肽，在體內(nèi)與利鈉肽受體結(jié)合后，可提高平滑肌細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷濃度，引起動、靜脈平滑肌細胞擴張，迅速降低動脈壓力和肺毛細血管契壓，減輕心臟前后負荷，從而緩解患者臨床癥狀[9]。與其它藥物相比，新活素在改善患者左室射血分數(shù)、降低患者肺動脈壓力等方面具有明顯優(yōu)勢[10]，在各類心衰患者的治療中均能起到良好的效果[11-12]。超聲心衰指數(shù)是近年來興起的一種新型心臟超聲評估系統(tǒng)，以往常用的超聲心衰評估指標如左室射血分數(shù)、二尖瓣反流、三尖瓣反流、肺動脈收縮壓、室壁厚度、E/A等雖然具有一定診斷價值，但各項指標相互獨立，單獨應(yīng)用敏感度、特異度并不理想[13]。因此部分醫(yī)師根據(jù)其臨床經(jīng)驗，聯(lián)合應(yīng)用多項超聲指標并進行賦值，建立了超聲心衰指數(shù)系統(tǒng)。并在評價患者心臟整體功能、評估治療效果等方面取得了良好效果[14-15]。缺血性心肌病患者與其它心衰患者相比，在超聲影像上除具有心衰的普遍特征如心室擴張、射血分數(shù)下降、二、三尖瓣反流、肺動脈壓增高外，還具下述臨床特點，即因冠脈狹窄閉塞導(dǎo)致缺血嚴重的部位發(fā)生心室重構(gòu)，出現(xiàn)室腔擴大、變形，室壁厚度減低，心內(nèi)膜或心肌回聲增強，節(jié)段性室壁運動異常，并多與冠脈走行吻合，而一旦通過新活素治療，患者心臟前、后負荷下降，血供恢復(fù)，“冬眠心肌”多數(shù)恢復(fù)正常功能，超聲可見心臟腔室縮小，節(jié)段性室壁運動異常程度減輕，原來因心腔擴大而房、室瓣環(huán)增大和乳頭肌移位引起的瓣膜反流明顯減少，肺動脈壓力降低，收縮、舒張功能均得到改善。本次研究中即觀察到，應(yīng)用新活素治療的干預(yù)組患者心衰指數(shù)較治療前及治療后平行組均明顯降低，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），治療后不同療效患者間超聲心衰指數(shù)差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義，顯效患者改善情況＞有效患者＞無效患者，療效顯著。

本次研究表明，應(yīng)用新活素對心衰患者進行治療可顯著改善其臨床癥狀，心衰超聲指數(shù)作為一個簡單、直觀、量化的超聲心動圖影像學(xué)新指標，能夠客觀、準確地評價患者心衰程度和新活素治療效果，具有較好的應(yīng)用價值。