丁亞蘭 吳衛(wèi)衛(wèi) 紀(jì)麗偉

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215028；2.浙江省嘉興市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江嘉興 314001

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指活性內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外，繼而引發(fā)痛經(jīng)、盆腔疼痛、月經(jīng)紊亂甚至不孕癥等常見(jiàn)的婦科良性疾病，其發(fā)病率僅次于婦科炎癥性疾病和子宮纖維瘤，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)10%～15%的女性患有EMT，且好發(fā)于育齡期女性[1]。EMT 患者中30%～50%合并不孕癥，不孕癥患者中20%～50%合并EMT[2]。目前，以腹腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合藥物治療和輔助生殖技術(shù)的綜合治療方案，是臨床EMT 合并不孕癥患者的主要治療策略[3]。術(shù)后妊娠情況是評(píng)價(jià)患者預(yù)后的重要指標(biāo)，目前廣泛使用的EMT 分期標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS）提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”（r-AFS），r-AFS 分期對(duì)EMT 制訂治療方案具有一定的參考價(jià)值，但在預(yù)測(cè)患者術(shù)后妊娠結(jié)局方面存在局限性。2010 年，Adamson 等[4]提出了一項(xiàng)新的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，即子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（endometriosis fertility index，EFI），并證實(shí)EFI 與EMT 患者術(shù)后妊娠密切相關(guān)。近年來(lái)，學(xué)者越來(lái)越多的關(guān)注于EFI 評(píng)分指導(dǎo)EMT 合并不孕癥患者術(shù)后妊娠方式的研究[5-6]。本研究以行腹腔鏡治療的EMT 不孕癥患者為研究對(duì)象，探究EFI 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后妊娠方式的預(yù)測(cè)能效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2015 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的行腹腔鏡治療的EMT 合并不孕癥患者156 例為研究對(duì)象，98 例完成隨訪，其中原發(fā)性不孕52 例，繼發(fā)性不孕46 例；年齡23～39 歲，平均（32.27±6.81）歲；不孕年限2～12 年，平均（4.53±1.18）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常性生活，未避孕者；②近半年內(nèi)未服用激素類藥物者；③術(shù)前基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）<10 mU/mL 者；④術(shù)前抗繆勒氏管激素（AMH）值正常者；⑤術(shù)后病理診斷為EMT 者；⑥丈夫精液正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹腔手術(shù)、盆腔手術(shù)史；②凝血功能障礙者；③心肺等重要臟器功能不全者；④合并排卵障礙性疾病者，如多囊卵巢綜合征、卵巢功能衰竭等；⑤雙側(cè)輸卵管不通暢者；⑥切除雙側(cè)輸卵管者；⑧子宮畸形者，如縱隔子宮、宮腔粘連等；⑨男性因素不育者。

所有受試者均簽署知情同意書，均在靜脈全身麻醉下，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中采集子宮內(nèi)膜組織，送病理檢查確診。隨后以患者出院為起點(diǎn)，采用門診復(fù)查或電子通訊等方式，每6 個(gè)月隨訪一次，連續(xù)隨訪3 年，記錄患者術(shù)后妊娠情況（妊娠方式包括自然妊娠、促排卵妊娠和人工授精妊娠），直至患者妊娠或隨訪時(shí)間截止。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

參照r-AFS 分期標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為4 期，觀察3 年內(nèi)患者的自然妊娠情況。采用EFI 評(píng)分系統(tǒng)[6]對(duì)患者生育能力進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分將患者分為3 組，觀察不同分組的患者3 年內(nèi)自然妊娠情況。ROC 曲線分析EFI 評(píng)分對(duì)EMT 合并不孕癥患者術(shù)后妊娠方式的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；組間相關(guān)性采用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn)。Cochran Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)比較不同r-AFS 分期及EFI 評(píng)分患者的自然妊娠率；ROC 曲線分析EFI 評(píng)分對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠方式的預(yù)測(cè)能效。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同r-AFS 分期EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠情況比較

參照r-AFS 分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期EMT 患者20 例，Ⅱ期31 例，Ⅲ期25 例，Ⅳ期22 例，隨訪結(jié)果顯示，EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠比例與r-AFS 分期不相關(guān)。不同r-AFS 分期EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠共51 例（52.04%），且術(shù)后1 年內(nèi)自然妊娠的比例高于術(shù)后2 年及術(shù)后3 年的自然妊娠比例。Cochran Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)顯示，自然妊娠率隨術(shù)后時(shí)間的延伸呈線性降低趨勢(shì)（P ＜0.05），隨r-AFS 分期的增加呈線性降低趨勢(shì)（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同r-AFS 分期EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠情況比較[例（%）]

2.2 不同EFI 評(píng)分的患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠情況比較

根據(jù)EFI 評(píng)分將患者分為：9～10 分52 例，5～8 分25 例，0～4 分21 例。隨訪結(jié)果顯示，EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠比例與EFI 評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.529，P ＜0.01）。且不同EFI 評(píng)分患者術(shù)后1 年自然妊娠情況好于術(shù)后2 年和術(shù)后3 年，EMT 患者術(shù)后1 年自然妊娠率隨評(píng)分的降低而降低，且呈現(xiàn)線性趨勢(shì)（P ＜0.05）。Cochran Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)顯示，自然妊娠率隨評(píng)分的降低而降低，且呈現(xiàn)線性趨勢(shì)（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ROC 曲線分析結(jié)果

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，EFI 評(píng)分的ROC 曲線下面積（AUC）為0.723，Youden 指數(shù)最大時(shí)臨界值為8.09 分時(shí)，預(yù)測(cè)敏感度為68.26%，特異度為52.64%。見(jiàn)圖1。

表2 不同EFI 評(píng)分的患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠情況比較[例（%）]

圖1 ROC 曲線分析結(jié)果

3 討論

EMT 是子宮內(nèi)膜在子宮體腔面外的其他部位生長(zhǎng)的一種良性病癥，可致患者月經(jīng)紊亂甚至引發(fā)不孕[7-9]。育齡期女性是EMT 的高發(fā)人群，現(xiàn)階段主要的治療手段有手術(shù)治療和藥物保守治療[10]，腹腔鏡手術(shù)是EMT 的主要手術(shù)方式，也是重要的治療手段，而且腹腔鏡手術(shù)可以進(jìn)行臨床診斷。與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、精確度高、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)周期短等優(yōu)勢(shì)[11-12]。此外，腹腔鏡手術(shù)還能更清晰觀察病灶并進(jìn)行完全切除，有利于保留患者的生育功能。因此，腹腔鏡手術(shù)在EMT 的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用[13]。

目前，EMT 合并不孕癥的治療方案多種多樣，如藥物治療、手術(shù)治療等[14-15]，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的年齡、病情進(jìn)展、男方因素等綜合考慮。r-AFS 分期在選擇有效治療方案方面，具有較好的指導(dǎo)意義[16-17]。本研究結(jié)果顯示，EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠比例與r-AFS 分期不相關(guān)，且Ⅰ～Ⅳ期患者術(shù)后自然妊娠情況無(wú)遞增或遞減趨勢(shì)，提示r-AFS 分期在預(yù)測(cè)EMT患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠率方面存在的不足，Vercellini 等[18]的研究也證實(shí)，EMT患者術(shù)后3 年，AFS分期間的妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后1 年內(nèi)自然妊娠比例最高，提示術(shù)后1 年是EMT 患者自然妊娠的最佳時(shí)期，出現(xiàn)這種情況的原因可能是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，病灶復(fù)發(fā)、盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變的可能性增加。

通過(guò)量化患者的多項(xiàng)指標(biāo)如年齡、輸卵管功能、既往生育情況等，使得EFI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更加客觀明確，EFI 評(píng)分系統(tǒng)能夠綜合評(píng)價(jià)EMT 患者的不孕病程，有助于臨床醫(yī)生更好地制訂診治方案，提高EMT 患者的術(shù)后妊娠率[19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠比例與EFI 評(píng)分呈正相關(guān)性，即EMT 患者術(shù)后EFI 評(píng)分越高，術(shù)后3 年自然妊娠的比例越高，與李世杰等[22]的研究結(jié)果一致。本研究根據(jù)EFI 評(píng)分，將EMT 患者分為9～10 分、5～8 分和0～4 分三組，各組患者的術(shù)后1 年自然妊娠最高，與褚春芳等[23]的研究結(jié)論一致。本研究中，EMT 患者在術(shù)后3 年內(nèi)自然妊娠率為52.04%，且術(shù)后1 年內(nèi)自然妊娠率為88.24%，可能是因?yàn)殡S著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，患者年齡增加、卵巢儲(chǔ)備功能下降，或EMT 復(fù)發(fā)、進(jìn)展加重，導(dǎo)致自然妊娠率下降。Vercellini 等[24]的研究也證實(shí)EMT患者腹腔鏡術(shù)后1 年是最佳妊娠時(shí)期，鼓勵(lì)患者把握時(shí)機(jī)、積極試孕，若未能自然妊娠，積極采取助孕措施。此外，研究顯示EFI 評(píng)分5～8 分及0～4 分患者3 年內(nèi)自然妊娠比例較低，提示此類EMT 患者的生育能力低，建議采取助孕措施，以便提高術(shù)后妊娠率。

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，AUC 為0.723，具有一定的診斷價(jià)值，Youden 指數(shù)最大時(shí)臨界值為8.09 分，預(yù)測(cè)敏感度為68.26%，特異度為52.64%。提示以8.09 分為預(yù)測(cè)臨界值，誤診率相對(duì)較低，但漏診率較高，與錢睿亞等[25]關(guān)于EFI 評(píng)分對(duì)EMT 患者術(shù)后妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值的研究結(jié)論一致。

綜上所述，EMT 患者術(shù)后3 年內(nèi)的自然妊娠率與患者EFI 評(píng)分呈正相關(guān)。EFI 評(píng)分對(duì)EMT 患者術(shù)后自然妊娠具有較高的預(yù)測(cè)效能，是評(píng)價(jià)EMT 合并不孕患者生育能力的重要指標(biāo)。