楊曄麗 于洗河 孫宇哲 賈歡歡 宋芳英 李瑩瑩

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長(zhǎng)春，130021

醫(yī)院藥品收入作為破除“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，是能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[1]。本研究通過對(duì)2013-2016年度縣級(jí)公立醫(yī)院(包括縣級(jí)綜合醫(yī)院與縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院)的醫(yī)院收入構(gòu)成、財(cái)政補(bǔ)助和藥品收入等情況進(jìn)行分析和探討，為相關(guān)部門制定相關(guān)政策提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本次共計(jì)調(diào)查80家縣級(jí)公立醫(yī)院(42家綜合醫(yī)院、38家中醫(yī)醫(yī)院)，涉及吉林全省9個(gè)市(州)下轄的43個(gè)縣(市)，每個(gè)縣選擇1所縣級(jí)綜合醫(yī)院和1所縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院。

1.2 研究方法

通過相關(guān)文獻(xiàn)、相關(guān)政策文件及專家咨詢編制調(diào)查問卷，由每家醫(yī)院的負(fù)責(zé)人根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。 數(shù)據(jù)上報(bào)后，由專業(yè)工作人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯校驗(yàn)，對(duì)有疑問的數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Excel建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行整理和分析。

2 結(jié)果

2.1 收入構(gòu)成及變化趨勢(shì)

在2013-2016年吉林省縣級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中，縣級(jí)綜合醫(yī)院遠(yuǎn)高于縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院且收入差距有逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)，醫(yī)療收入和藥品收入是縣級(jí)公立醫(yī)院的主要收入，財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入的比例和醫(yī)療收入占醫(yī)院總收入的比例呈逐年上升趨勢(shì)；2013-2016年綜合醫(yī)院藥品收入呈下降趨勢(shì)，從38.12%下降至30.37%。2013-2016年中醫(yī)醫(yī)院藥品收入呈下降趨勢(shì)，從41.95%下降至32.63%，縣級(jí)中醫(yī)院的藥品收入占比高于縣級(jí)綜合醫(yī)院；2013-2016年綜合醫(yī)院醫(yī)療收入呈上漲趨勢(shì)，從45.52%上漲至49.27%。2013-2016年中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療收入呈上漲趨勢(shì)，從39.22%上漲至40.86%，變動(dòng)幅度不大；2013-2016年吉林省縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入中，綜合醫(yī)院與中醫(yī)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入逐年增長(zhǎng)，且綜合醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入遠(yuǎn)高于中醫(yī)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入；縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的收入總量增長(zhǎng)較為緩慢，因此財(cái)政補(bǔ)助占總收入的比重高于綜合醫(yī)院。見表1。

表1 2013-2016年度吉林省縣級(jí)公立醫(yī)院總收入構(gòu)成(%)

2.2 藥品收入構(gòu)成及變化趨勢(shì)

藥品收入按來源不同分為門診收入和住院收入， 2013-2016年綜合醫(yī)院門診藥品收入占藥品收入的比例遠(yuǎn)高于住院藥品收入占藥品收入的比例，門診藥品收入占藥品收入的比例呈逐年遞增的趨勢(shì)，住院收入占藥品收入的比例四年均在70%以上，呈逐年遞減趨勢(shì)；2013-2016年中醫(yī)醫(yī)院門診藥品收入占藥品收入的比例與住院藥品收入占藥品收入的比例相近。見表2與圖1-2。

2.3 門診藥品收入構(gòu)成及變化趨勢(shì)

表2 2013-2016年吉林省縣級(jí)公立醫(yī)院總體及不同醫(yī)院類型藥品收入構(gòu)成(%)

圖1 門診藥品收入占藥品收入比例

圖2 住院藥品收入占藥品收入比例

在門診藥品收入構(gòu)成中，各年間縣級(jí)公立醫(yī)院西藥、中成藥、中草藥的收入占門診藥品收入的比例差距不大，2013-2016年綜合醫(yī)院門診藥品收入以西藥收入為主，占比為74%至76%，其次為中草藥收入，占比為19%至21%，中成藥收入僅占3.5%左右；2013-2016年中醫(yī)醫(yī)院門診藥品收入以西藥和中成藥收入為主，西藥占門診藥品收入的比例與中成藥占藥品收入的構(gòu)成相近，中草藥僅占12%-14%。見表3。

表3 2013-2016年吉林省縣級(jí)公立醫(yī)院總體及不同醫(yī)院類型門診藥品收入構(gòu)成(%)

2.4 住院藥品收入構(gòu)成及變化情況

在住院藥品收入構(gòu)成中，不同年份間縣級(jí)公立醫(yī)院西藥、中成藥、中草藥的收入占住院藥品收入的比例差距不大，2013-2016年綜合醫(yī)院住院藥品收入以西藥收入為主，與門診藥品收入相比，西藥占比上升，占比為82%-87%；中醫(yī)醫(yī)院住院藥品收入以西藥收入為主，與門診藥品收入相比，西藥的比重明顯升高，占比為66%-72%。中醫(yī)醫(yī)院住院中成藥中成藥收入占比比較門診收入占比明顯下降，占比為5%-7%。詳見表4。

3 討論

3.1 縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生了結(jié)構(gòu)性變化，藥品費(fèi)用得到有效控制

2015年頒布的《吉林省全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革取消藥品加成政策補(bǔ)償辦法》指出縣級(jí)公立醫(yī)院(包括縣人民醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院)實(shí)施綜合改革后，因全部藥品實(shí)行零差率銷售(中藥飲片除外)減少的合理收入，1/3由政府增加投入解決，2/3通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)。同時(shí)，通過醫(yī)院加強(qiáng)核算，可以節(jié)約運(yùn)行成本，建立多渠

表4 2013～2016年吉林省縣級(jí)公立醫(yī)院總體及不同醫(yī)院類型住院藥品收入構(gòu)成(%)

道共擔(dān)機(jī)制。結(jié)果顯示，2013-2016年這四年中，綜合醫(yī)院和中醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院總收入的比例呈逐年下降趨勢(shì)，這在一定程度上有利于降低患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，表明目前醫(yī)院的藥品管控工作日漸成效。除了增加政府補(bǔ)助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)這兩個(gè)渠道外，還應(yīng)建立多方承擔(dān)的科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，同時(shí)開展對(duì)人事制度、醫(yī)院成本管理等的改革[2]，優(yōu)化資源配置，有效降低醫(yī)院成本，減輕患者的負(fù)擔(dān)，從而提高機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 中醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴性更強(qiáng)，建議財(cái)政補(bǔ)助及藥品收入考核對(duì)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)有一定的政策傾斜

新醫(yī)改以來國(guó)家為有效控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行醫(yī)藥分家，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展造成負(fù)面的影響。本研究顯示，2013-2016年，中醫(yī)醫(yī)院門診藥品收入占藥品收入的比例平均為45%，而綜合醫(yī)院門診藥品收入占藥品收入的比例平均為25%，四年內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院的藥品收入下降幅度(9.32%)高于綜合醫(yī)院藥品收入的下降幅度(7.75%)，中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療收入上漲幅度(1.64%)低于綜合醫(yī)院醫(yī)療收入的上漲幅度(3.75%)，且中醫(yī)院的門診藥品收入占藥品收入約一半，中醫(yī)院比綜合醫(yī)院的手術(shù)療法少，而多依賴于中藥湯劑，因此中醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來彌補(bǔ)藥品零差率造成的盈利虧空可能會(huì)比綜合醫(yī)院更加困難，這與田侃等的研究一致[3-4]。建議中醫(yī)院改善收入結(jié)構(gòu)的同時(shí)提高醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益，在規(guī)范診療行為的同時(shí)理順中醫(yī)特色服務(wù)的價(jià)格并持續(xù)推廣使用中醫(yī)特色技術(shù)，例如低頻脈沖療法、艾灸療法、火罐療法等，進(jìn)一步減少藥品收入的虧損。

3.3 中醫(yī)西化現(xiàn)象依舊存在，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)和特色

本研究顯示，門診藥品收入主要來源于西藥和中成藥，而住院藥品收入主要來源于西藥，普遍存在“西化”的現(xiàn)象，這與史萬忠等人的研究結(jié)果一致[5]，由此引發(fā)縣級(jí)中醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)能力不足、“中醫(yī)西化”的問題。門診作為我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院患者就醫(yī)的主要場(chǎng)所，2016年中草藥收入占比僅為12.77%，中醫(yī)藥特色服務(wù)能力有待提高。2017年7月1日，國(guó)務(wù)院法制辦發(fā)布了《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》，以促進(jìn)中醫(yī)藥傳承與發(fā)展?？梢妵?guó)家從法律層面對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展提供了保障。發(fā)揮中醫(yī)藥及中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)向居民開展健康教育及宣傳中醫(yī)辯證治療的文化，是傳承中國(guó)傳統(tǒng)文化和提高縣級(jí)中醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力的有效手段。