張玲玲 張長麗 許學國 馬 偉 李紅偉 曹文華

1山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)醫(yī)藥管理學院，泰安，271016；2山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院黨委辦公室，泰安，271000；3山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)馬克思主義學院，泰安，271016；4泰安市中醫(yī)二院，泰安，271000；5濟南市婦幼保健院,濟南，250000

《健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出，全民健康是建設(shè)健康中國的根本目的。因病致貧是我國農(nóng)村人口的主要貧困原因，改善其家庭成員的健康狀況尤其重要[1-2]。了解因病致貧居民健康的影響因素，從源頭上開展疾病預防工作，對改善農(nóng)村居民健康狀況和精準健康扶貧具有重要意義。本文運用社會生態(tài)系統(tǒng)理論，從微觀、中觀和宏觀層次探討影響因病致貧家庭居民自評健康的因素，并提出改善因病致貧居民健康狀況的建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，便利抽取山東省2個貧困縣(D縣和S縣)7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的27個村。根據(jù)官方的建檔立卡登記，選取212戶。在簽署知情同意書的基礎(chǔ)上，于2016年7-8月對所有15歲及以上家庭成員進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷653份，回收有效問卷524份，有效回收率86.7%。

1.2 研究方法

查閱文獻資料，并以國家衛(wèi)生服務調(diào)查問卷為基礎(chǔ)，進行適當修改。問卷內(nèi)容包括：家庭成員的基本情況(如年齡、學歷和就業(yè)狀況等)和家庭成員的自評健康狀況。將自評健康狀況分為“健康且活動自如 ”、“患病能自理或部分能自理”以及“患病不能自理”3個選項，分別對應自評健康“好、中、差”3個等級。家庭成員的行為生活方式和客觀健康狀況(是否吸煙和是否患慢病)，家庭基體情況(家庭類型和家庭年人均純收入)。以“每千服務人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)”反映樣本行政村衛(wèi)生人力資源配置情況(該指標來自對村衛(wèi)生室的調(diào)查)。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)使用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。單因素分析采用χ2檢驗。多因素分析方法采用有序多分類logistic回歸，檢驗水準為α=0.05和0.1。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般情況

524名調(diào)查對象中，15-34歲81人、35-64歲21人，≥65歲222人。文盲、小學和初中及以上學歷者分別占40.7%、27.7%和31.6%。無業(yè)、在家務農(nóng)和外出務工者分別占45.5%、41.1%和13.4%。家庭年人均收入1666.7元，人均就醫(yī)支出平均水平1000元，醫(yī)療支出占家庭人均收入的60.0%。

2.2 自評健康狀況

自評健康狀況“好”、“中”、“差”分別為164人、243人和117人。46.0%家庭成員患有慢性病，其中170人(32.4%)患有高血壓，48人(9.2%)患有糖尿病，52人(9.9%)家庭成員患有大病。其中23人因癌癥住院治療。

2.3 影響自評健康狀況的單因素分析

年齡、學歷、就業(yè)狀況、是否吸煙、是否患慢性病、家庭年人均收入、家庭類型、每千服務人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)對自評健康狀況有顯著性影響。見表1。

表1 因病致貧家庭成員自評健康狀況的單因素分析

2.4 影響自評健康的多因素分析

以自評健康為因變量，引入單因素分析中有統(tǒng)計學意義的項目為自變量，建立logistic回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、學歷、就業(yè)狀況、是否吸煙、是否患慢性病、家庭類型、家庭年人均收入及每千服務人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)是因病致貧家庭成員自評健康狀況的影響因素。見表2。

3 討論

3.1 因病致貧居民家庭成員的健康狀況不佳，疾病負擔重

調(diào)查結(jié)果顯示，與同年齡段其他人群相比，樣本地區(qū)農(nóng)村因病致貧戶的成人居民面臨較嚴重的健康問題，認為自己的健康狀況較好的只有31.3%，低于我國15歲及以上居民的47.6%和貧困家庭成人的63.0%[3-4]。46%的家庭成員患有慢性病，大多數(shù)成員需長期服用藥物。有9.9%的家庭成員患有大病，其中44.23%的家庭成員因患癌癥而住院治療。表明病致貧家庭成員的健康狀況不佳，醫(yī)療支出占家庭人均收入的比例較高，家庭人均收入水平低，疾病加重了家庭生活負擔，因病致貧現(xiàn)象嚴重，應當引起當?shù)卣母叨戎匾暫完P(guān)心。

3.2 因病致貧居民的自評健康狀況受層次因素影響

社會系統(tǒng)生態(tài)理論把人類及其生活環(huán)境如家庭、機構(gòu)、團體、社區(qū)等作為一種社會性的生態(tài)系統(tǒng)[5]，個體健康受諸多環(huán)境因素影響，并與各種因素構(gòu)成微觀、中觀和宏觀生態(tài)系統(tǒng)[6-7]。

3.2.1 微觀層次因素。就業(yè)狀況和吸煙與否對健康狀況的影響具有統(tǒng)計學意義。無業(yè)者具有更高的疾病風險[8]，無業(yè)人群受教育程度、收入水平和對衛(wèi)生資源的利用都處較低水平[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)無業(yè)人群由于患病喪失了工作能力，比在家務農(nóng)和外出務工者的自評健康狀況更差。自評健康為“好”的吸煙者患慢性病的比例高于不吸煙者，說明吸煙者對自身的健康狀況較為樂觀。

表2 因病致貧家庭成員自評健康狀況logistic回歸分析

≥65歲組健康自評較差，但與35-64歲組自評健康狀況的差別無統(tǒng)計意義，提示應該關(guān)注所有年齡組人群的健康狀況。學歷越高其健康自評狀況越好，良好的教育對形成健康的行為生活方式有促進作用[9]。在客觀健康狀況方面，患慢病者的自評健康狀況更差；75.7%的因病致貧戶有慢性病患者，高于陳在余的研究結(jié)果[10]。中老年人、低學歷、無業(yè)者和慢性病患者應該是健康干預的重點人群。

3.2.2 中觀層次因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低收入家庭的成員自評健康狀況更差，3.6%的家庭成員存在未及時就診的現(xiàn)象，其中28.6%未及時就診的原因是經(jīng)濟困難。低收入影響衛(wèi)生服務可及性，對接受教育、就業(yè)和生活方式也會產(chǎn)生消極影響。

結(jié)果表明，與核心/主干家庭成員比較，空巢/獨居家庭的成員并沒有顯示更高的疾病風險，可能是獨居的家庭成員一般是生活能夠自理者。而主干/核心家庭為主的因病致貧家庭成員不僅自己因病喪失勞動力，還需其他家庭成員對其進行照料，影響了整個家庭的經(jīng)濟收入，這與孟微等的研究結(jié)果有所不同[11]。

3.2.3 宏觀層次因素。宏觀層次的因素主要反映在政策層面，如衛(wèi)生服務資源配置。《國務院辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》(2015)年明確規(guī)定，“原則上按照每千服務人口不少于1名的標準配備鄉(xiāng)村醫(yī)生”。本研究發(fā)現(xiàn)，居民所在村的每千服務人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)小于1者健康自評較差。鄉(xiāng)村醫(yī)生是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要提供者，其數(shù)量配置合理與否影響居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，也表明按照標準均衡配置鄉(xiāng)村醫(yī)生的重要性。

3.3 社會生態(tài)系統(tǒng)理論對改善因病致貧居民健康狀況的啟示

微觀層面，發(fā)揮個體的主觀能動性，提升健康素養(yǎng)。健康教育和健康促進應作為健康干預的長期策略，尤其應以低學歷者和35歲以上人群為重點，利用家庭成員的互相支持、專業(yè)人員的指導和干預，促使居民形成健康的生活方式。

中觀層面，應了解不同家庭類型的衛(wèi)生服務需求，并有針對性地開展健康干預。將提高家庭收入作為長期干預的目標。除了鄰里、親友等人際間的支持外，發(fā)揮基層組織的作用，了解因病致貧戶的基本情況，動員社會資源，為他們尋求良好的衛(wèi)生服務和提高經(jīng)濟收入。

宏觀層面，構(gòu)建多元化社會支持體系。按照國家要求合理配置鄉(xiāng)村醫(yī)生。社會生態(tài)系統(tǒng)理論鼓勵構(gòu)建弱勢群體的多元化社會支持體系[12]，提高貧困人群參與的積極性，可引入社會組織加強衛(wèi)生、醫(yī)保、民政以及其他部門的共同協(xié)作，構(gòu)建綜合社會支持體系，實現(xiàn)精準健康扶貧。