郭富啟

[摘要] 目的 分析骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查質(zhì)量的控制模式。 方法 方便選取該院2016年的56例與2017年的56例，共計112例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查結(jié)果。2016年的方法為傳統(tǒng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查方案，2017年針對傳統(tǒng)的質(zhì)量控制措施進行了逐漸完善。在檢驗前明確了人員與設(shè)施的質(zhì)量要求，規(guī)范各個環(huán)節(jié)的操作;檢驗中針對涂片、細(xì)胞化學(xué)、分子生物學(xué)信息進行整合研究;檢驗后強化臨床科室的交流，建立復(fù)核制度與標(biāo)本保存制度。然后比較這兩年的診斷檢查質(zhì)量結(jié)果，分析影響檢查的各種因素與質(zhì)量控制方案。 結(jié)果 該次研究結(jié)果表明，在2016年的56例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查中，其準(zhǔn)確例數(shù)為46例，準(zhǔn)確率為82.1%;在2017年的56例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查中，準(zhǔn)確例數(shù)上升為54例，準(zhǔn)確率達(dá)到了96.4%，說明在2017年的診斷檢查質(zhì)量與控制方法上要明顯優(yōu)于2016年，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.650，P<0.05）。 結(jié)論 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查質(zhì)量控制方案需要從檢驗前、檢驗中與檢驗后3個方面進行控制，重視其與臨床醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系，減少分析誤差，提升檢測結(jié)果的精確。

[關(guān)鍵詞] 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué);診斷檢查;質(zhì)量控制措施

[中圖分類號] R446? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（c）-0019-03

[Abstract] Objective To analyze the control mode of the quality of bone marrow cell morphology diagnosis. Methods A total of 112 cases of bone marrow cell morphology diagnosis were performed in 56 cases in this hospital in 2016 and 56 cases in 2017，who were conveiently selected. The method in 2016 was a traditional bone marrow cell morphology diagnostic examination program. In 2017， the traditional quality control measures were gradually improved. Before the inspection， the quality requirements of personnel and facilities were clarified， and the operation of each link was standardized; the integration of smear， cytochemistry and molecular biology information was carried out in the test; the exchange of clinical departments was strengthened after the test， and the review system and specimen preservation system were established. Then compare the quality results of the diagnostic tests in the past two years， and analyze the various factors affecting the inspection and the quality control plan. Results The results of this study showed that in 2016， 56 cases of bone marrow cell morphology diagnosis， the accuracy of the number of cases was 46 cases， the accuracy rate was 82.1%; in 2017， 56 cases of bone marrow cell morphology diagnosis， accurate number of cases increased to 54 cases， and the accuracy rate reached 96.4%， indicating that the quality and control method of diagnostic tests in 2017 should be significantly better than 2016， and the data difference was statistically significant （χ2=4.650，P<0.05）. Conclusion The quality control program for bone marrow cell morphology diagnosis needs to be controlled from three aspects： pre-test， test and post-test， pay attention to its connection with clinical medicine， reduce analysis error and improve the accuracy of test results.

[Key words] Bone marrow cell morphology; Diagnostic examination; Quality control measures

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查即骨髓象檢查，通過自動化儀器來檢測骨髓中的細(xì)胞形態(tài)與細(xì)胞含量，以此為基礎(chǔ)對血液病進行檢查。該方案是最早應(yīng)用的一種血液腫瘤分類診斷方案，也是當(dāng)前的基本診斷方法。但從技術(shù)模式來看，該鏡檢方法存在著一定的局限性，不僅日常檢驗工作量較大，其效率也難以保障，識別結(jié)果受到主觀因素影響的可能性較高。醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展下，借助人工智能、圖像處理等技術(shù)，配合良好的質(zhì)量控制措施，可以顯著提升疾病的臨床診斷效率。因而，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查工作從初期采集標(biāo)本開始，直至最后報告形成，都需要進行全程質(zhì)量控制，該次研究也對比了2016年與2017年的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查數(shù)據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院112例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查結(jié)果，分析可能影響到檢查結(jié)果的各種因素。112例檢查結(jié)果在一般資料的對比上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

1.2? 方法

2016年的方法為傳統(tǒng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查方案，2017年針對傳統(tǒng)的質(zhì)量控制措施進行了逐漸完善，然后結(jié)合骨髓檢驗前、檢驗中與檢驗后3個階段的細(xì)節(jié)因素進行總結(jié)歸納，分析可能產(chǎn)生影響的不良因素。

1.3? 統(tǒng)計方法

該次研究的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，其中計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

該次研究結(jié)果表明，在2016年的56例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查中，其準(zhǔn)確例數(shù)為46例，準(zhǔn)確率為82.1%;在2017年的56例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查中，準(zhǔn)確例數(shù)上升為54例，準(zhǔn)確率達(dá)到了96.4%，說明在2017年的診斷檢查質(zhì)量與控制方法上要明顯優(yōu)于2016年，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.650，P<0.05）。

3? 討論

針對當(dāng)前的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查中存在的問題，需要實現(xiàn)診斷過程的技術(shù)優(yōu)化?？傮w來看，通過采集顯微鏡下的骨髓細(xì)胞圖片圖像可以構(gòu)建細(xì)胞圖像數(shù)據(jù)庫，直接從臨床數(shù)據(jù)中獲取重要信息。但骨髓細(xì)胞本身復(fù)雜多變，無論是人為操作、設(shè)備問題還是其它因素都會產(chǎn)生不利影響。所以針對骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的分類特征，可以展開嚴(yán)格的質(zhì)量控制工作[1]。

從該次研究的結(jié)果來看，2017年的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查結(jié)果要明顯優(yōu)于2016年的結(jié)果，原因也在于進行了有效的質(zhì)量控制方案，具體體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1? 檢驗前的質(zhì)量控制

考慮到骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查在技術(shù)要求上相對較高，所以形態(tài)學(xué)檢驗專業(yè)人員應(yīng)該具有良好的技術(shù)水平，尤其是與臨床血液學(xué)相關(guān)的邊緣學(xué)科支持儲備。因而在知識普及方面，檢驗人員的技能水平應(yīng)該成為培訓(xùn)的重點，醫(yī)師除了要具備綜合分析能力外，還應(yīng)該具備分子生物學(xué)、免疫學(xué)等方面的技術(shù)知識，注重與臨床醫(yī)生展開溝通，讓臨床工作與檢驗工作實現(xiàn)技術(shù)結(jié)合，保障骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查結(jié)果的正確性[2]。在人員安排方面，建立崗前培訓(xùn)制度，以檢驗人員的評價質(zhì)量作為職位的參考依據(jù)，才能在實際工作中發(fā)揮顯著效果。例如制片工作會受到細(xì)胞本身的影響，這也需要通過實踐來獲取認(rèn)知能力。目前，血細(xì)胞、骨髓細(xì)胞形態(tài)的多邊形對于分類技術(shù)能力是一次重要考驗，標(biāo)本的制作、染色等工作都應(yīng)該基于細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢查基礎(chǔ)。醫(yī)院的實驗室應(yīng)該具備分辨率良好的光學(xué)、攝像顯微鏡等專業(yè)儀器，配合細(xì)胞圖像診斷系統(tǒng)和組化染色能力[3]。例如在急性白血病的檢驗過程中，可以設(shè)計自動化檢驗框架，針對每一部分設(shè)計不同的算法，包括基于飽和度的骨髓細(xì)胞與檢測等，利用骨髓細(xì)胞的位置定位背景區(qū)域，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建背景，獲取骨髓細(xì)胞圖像[4]。

檢驗前質(zhì)量控制還可以從規(guī)范操作的角度入手。在骨髓申請單的填寫上，醫(yī)生需要清除地將內(nèi)容進行描述，包括患者的性別、年齡、病理特征等一般資料之外，還需要了解患者可能存在的臨床體征，配合檢查結(jié)果來積極尋找具有參考意義，并與診斷結(jié)果相匹配的臨床信息。例如可以了解許多疾病產(chǎn)生的主要因素，并分析血液細(xì)胞與骨髓細(xì)胞數(shù)量改變的主要原因，從根源上減少誤診、漏診事件的可能性[5]。該次研究結(jié)果表明，在2016年的56例骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查中準(zhǔn)確率為82.1%;2017年的準(zhǔn)確率達(dá)到了96.4%。在相關(guān)學(xué)者的研究當(dāng)中，也針對檢查準(zhǔn)確率進行了探討，選擇了200例患者進行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查。結(jié)果證明2014年的準(zhǔn)確率98.0%要顯著優(yōu)于2013年的82.0%，這一數(shù)據(jù)與該文研究數(shù)據(jù)相近，也說明檢查質(zhì)量與臨床準(zhǔn)確參考信息間的必然聯(lián)系。

3.2? 檢驗中的質(zhì)量控制

在檢驗當(dāng)中，合理的骨髓取材與標(biāo)本制備工作是當(dāng)前的血液形態(tài)學(xué)檢查中的關(guān)鍵內(nèi)容之一。如果骨髓取材出現(xiàn)質(zhì)量問題，不僅參考價值下降，還會導(dǎo)致錯誤判斷的出現(xiàn)，因此在這一方面需要得到高度重視，操作者在骨髓穿刺的過程中也應(yīng)該明確操作方案。如果順利抽取骨髓，則顯微鏡下會顯示骨髓特有細(xì)胞，此時需按照要求送檢，并明確形態(tài)觀察分類，以便于在血液病診斷過程中發(fā)揮重要作用。一般情況下骨髓液圖片并不需要使用抗凝劑，染色方法和試劑質(zhì)量則需要重點控制。即便是同一份骨髓涂片，也會因為染色時間、緩沖液比例等原因產(chǎn)生較大的形態(tài)結(jié)構(gòu)[6]。檢驗人員可以根據(jù)國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會所推薦的Romanowsky染色法等方式，按照標(biāo)準(zhǔn)化程序進行染色[7]。需要注意的是某些快速染色方法在血細(xì)胞形態(tài)的檢查過程中可能存在一定的質(zhì)量問題，應(yīng)視實際情況決定[8]。

以骨髓圖片的觀察為例，圖片觀察需要按照肉眼、低倍鏡、油鏡3個方面逐步進行的原則，首先以肉眼觀察涂膜大小與標(biāo)本質(zhì)量，然后觀察骨髓的增生程度與巨核細(xì)胞數(shù)量后，再選擇具有代表性的細(xì)胞分布區(qū)域進行形態(tài)觀察[9]。一般情況下骨髓細(xì)胞分類有幾個方面的基本要求，首先是細(xì)胞分類與形態(tài)觀察的涂片區(qū)域選擇，另一方面則是注重細(xì)胞數(shù)量與質(zhì)量之間的關(guān)系。閱片過程中或辨認(rèn)細(xì)胞的過程中也需要了解細(xì)胞之間的相互關(guān)系，結(jié)合患者的臨床血象資料，證明或排除某一細(xì)胞的性質(zhì)[10]。

3.3? 檢驗后的質(zhì)量控制

檢驗后的質(zhì)量控制應(yīng)該從細(xì)胞形態(tài)復(fù)核、標(biāo)本保存等方面來展開，診斷結(jié)果需要具有一定的經(jīng)驗性特征，尤其是針對某些特殊病理，需要采取多人閱片模式，必要時可以直接會診，在報告前通過復(fù)核來提升其質(zhì)量[11]。無論是骨髓涂片還是外周血涂片，在檢驗后都應(yīng)該做好記錄備案，然后通過觀察和分析的過程來總結(jié)經(jīng)驗。這樣一來，通過質(zhì)量控制方案既可以有效開展細(xì)胞形態(tài)學(xué)的質(zhì)量評價工作，也能彌補傳統(tǒng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的不足，從而擴大實踐知識與臨床知識儲備，以此為基礎(chǔ)保障結(jié)果的準(zhǔn)確性[12]。

綜上所述，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷檢查質(zhì)量控制方案需要從檢驗前、檢驗中與檢驗后3個方面進行控制，重視其與臨床醫(yī)學(xué)之間的聯(lián)系，減少分析誤差，提升檢測結(jié)果的精確程度。

[參考文獻]

[1]? 楊娣娣，韓秀蕊，張麗潔，等.3374例血液病患者骨髓細(xì)胞形態(tài)及活檢同步檢測的比較分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2016，20（6）：952-954.

[2]? 張小芳，孫彩霞，張運剛，等.急性白血病患者骨髓細(xì)胞形態(tài)和免疫表型同步檢測的比較分析[J].國際免疫學(xué)雜志，2016， 39（5）：442-445.

[3]? 毛瑞，金玲，孫景春.1085例貧血患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回顧性分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2016，20（11）：1904-1906.

[4]? 鄭小江，李其文，廖麗娟.外周血涂片與骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓活檢用于骨髓增殖性疾病患者診斷中的臨床效果[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（2）：95-96.

[5]? 蔣顯勇，裴強，汪玄，等.漿母細(xì)胞樣樹突細(xì)胞白血病的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及臨床分析[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，40（4）：242-246.

[6]? 單瑩，高丹，劉勇，等.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合細(xì)胞化學(xué)染色檢測在神經(jīng)母細(xì)胞瘤診斷中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2016，56（17）：77-79.

[7]? 蘇顯都，林榕，徐曉蘭，等.47例多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)及免疫表型特征分析[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2015，23（1）：137-141.

[8]? 方悅之，倪軍，王紅，等.270例全血細(xì)胞減少患者骨髓形態(tài)學(xué)及外周血檢查結(jié)果分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2017，21（5）：795-799.

[9]? 康慧媛，汪洋，金淑媛，等.骨髓形態(tài)聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物檢測對淋巴瘤的診斷及預(yù)后意義[J].中國實驗血液學(xué)雜志，2015，23（2）：416-419.

[10]? 唐潔，梁效功，薛麗，等.多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)在多發(fā)性骨髓瘤早期診斷中的應(yīng)用價值[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2016（2）：236-239.

[11]? Riedel R M，De M R，Dmw S.Bone marrow cell composit ion and morphology in healthy juvenile female New Zealand White rabbits （Oryctolagus cuniculus）[J].American Journal of Veterinary Research，2017，78（8）：910.

[12]? Mcculloch E A.A direct measurement of the radiation sensitivity of normal mouse bone marrow cells[J].Radiation Research，1961，14（2）：213-222.

（收稿日期：2019-05-27）