劉云 葉浩

日本近期宣布攻克白血病，按其官方說法，治療白血病只需一針，這一針的代價是226萬元人民幣。不過，日本的白血病患者按照日本醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，最終幾乎可以獲得免費治療。這讓日本的醫(yī)保制度為人稱道。

但也有專家指出，社會日趨老齡化加重了“偏重老年人醫(yī)保體系”的負(fù)擔(dān)，日本國民醫(yī)療費持續(xù)增加，政府財政壓力山大。多重因素疊加，醫(yī)保體系已經(jīng)到了難以維系的地步，改革勢在必行。

四大優(yōu)勢

日本醫(yī)保之所以被追捧，主要因為四個方面。

第一，全民醫(yī)保。日本是世界上為數(shù)不多實施全民醫(yī)保的國家，目前日本國民醫(yī)療保險覆蓋率為99%。

日本醫(yī)保主要分為職工保險和居民保險。職工保險分為大企業(yè)組合保險、中小型企業(yè)協(xié)會保險與公務(wù)員共濟保險，保險繳費依據(jù)不同收入水平分為1—47級不等，由雇主和雇員各承擔(dān)一半。居民保險主要是針對農(nóng)業(yè)人口、退休人員、自由職業(yè)者，可分為市町村國保、組合國保，由國民健康保險團體承擔(dān)，90%的職工退休后轉(zhuǎn)入居民保險。

另外，日本針對65—74歲的老人實行財政補貼制度，針對75歲以上老人有專門的“后期高齡者醫(yī)療制度”。為盡可能讓更多人享受醫(yī)療資源，日本大幅減免了留學(xué)生、低收入者的保險費，保障人人交得起國民保險、人人可以獲得醫(yī)療保障。醫(yī)療保險不光針對被保險者本人，還包括老人、孩子等撫（扶）養(yǎng)對象，“一人交保險、全家能報銷?！?/p>

第二，醫(yī)保支付范圍廣。日本醫(yī)保支付有兩個特點：統(tǒng)一支付原則和按項目付費。

統(tǒng)一支付原則是指醫(yī)療保險不實行定點醫(yī)療，病人可自由選擇醫(yī)院就診，診療費和藥費都在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。具體的醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)由日本厚生勞動省中央社會保險醫(yī)療協(xié)議會制定。

日本的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實行按醫(yī)療服務(wù)項目收費，包括5500項醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，1.7萬種藥品收費標(biāo)準(zhǔn)以及700種耗材。按服務(wù)項目支付體現(xiàn)了醫(yī)生診療技術(shù)的價值，避免了醫(yī)生為自身利益多開藥的現(xiàn)象。新的治療手段和技術(shù)，在通過政府審查后，就能納入醫(yī)保范圍，使民眾盡快受益。

第三，高齡者醫(yī)保制度。日本政府面向醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的老年人，還制定了“后期高齡者醫(yī)療制度”。75歲以上的老年人，以及65歲以上、74歲以下的部分殘疾老年人，都可享受到這項制度的福利，看病時個人只需要負(fù)擔(dān)10%，剩下的90%由國家報銷。高齡者的保費，原則上從養(yǎng)老金中自動扣除，不需另外繳納保費。

第四，高額醫(yī)療費制度。若是普通疾病，在使用醫(yī)療保險的時候，個人只需承擔(dān)總費用的30%。針對醫(yī)療費用高昂的大病，為降低個人負(fù)擔(dān)費用給生活質(zhì)量帶來的影響，采用8萬日元（約合人民幣5294元）的封頂政策，超過8萬日元的費用由醫(yī)保承擔(dān)。根據(jù)該制度，第4個月開始醫(yī)療費減半，即原來8萬日元封頂減為4萬日元。達(dá)到一定時間后，還有進(jìn)一步減免規(guī)定，到后來基本免費。

一些患有白血病的日本人，一邊上班一邊治療，時間長的往往超過10年，后期基本不用支付醫(yī)療費。因此病人在看病的時候，就不用過分考慮價格因素，而專注于接受治療和恢復(fù)健康。

問題凸顯

日本的醫(yī)保制度目前也面臨一系列問題。

首先，醫(yī)保費用支出巨大，且難以為繼。日本醫(yī)保體系完善，給國民提供了高質(zhì)量的醫(yī)療保障，但是政府承擔(dān)了天價醫(yī)療費用，一度出現(xiàn)醫(yī)?；鹞C。

根據(jù)厚生勞動省的報告，2016年日本的國民醫(yī)療費為42.1萬億日元（約合人民幣2.8萬億元），人均國民醫(yī)療費為33.2萬日元（約合人民幣2.2萬元），國民醫(yī)療費占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比率為7.81%。

從醫(yī)保資金來源看，2016年度政府承擔(dān)的費用為16.28萬億日元（占比為38.6%），其中中央國庫資金10.7萬億日元（占比25.4%），地方政府財政負(fù)擔(dān)為5.5萬億日元（占比13.2%）。

其次，日本財政連續(xù)赤字，2017年度基礎(chǔ)財政收支赤字近5年來首次擴大。經(jīng)濟低迷導(dǎo)致稅收上行乏力，財政支出壓力預(yù)計會進(jìn)一步增強，將影響社會保障費用的支出。

為了應(yīng)對日益嚴(yán)重的財政赤字問題，日本政府已經(jīng)設(shè)定財政再建目標(biāo)，計劃到2021年度把財政赤字額控制在GDP的3%以內(nèi)。為達(dá)成該目標(biāo)，日本政府計劃把2019年度到2021年度社會保障費用的增長控制在每年5000億日元、總計1.5兆日元左右。

此外，日本醫(yī)保的另一個突出問題是老年人醫(yī)療費用支出比例過高。從醫(yī)療費用支出的年齡層次來看，2016年醫(yī)療費用支出中，65歲以上為25.1萬億日元，占比為59.7%。從人均國民醫(yī)療費來看，65歲以上為72.7萬日元，而65歲以下人均18.4萬日元。65歲以上人均醫(yī)療費用是65歲以下人均醫(yī)療費用的3倍多。

在日本，“社會性住院”已成為常態(tài)，越來越多老年人選擇住院并不是為了接受治療，而僅是為了獲得專業(yè)和廉價的護(hù)理服務(wù)。老年人占用了過多的醫(yī)保資源，在一定程度上加深了世代間矛盾。

改革動向

由于醫(yī)療體系需要支持的低收入人群、老齡人群越來越多，日本醫(yī)療保險基金越來越難以為繼，亟待改革。為了實現(xiàn)穩(wěn)定可持續(xù)的醫(yī)療保險制度，日本計劃從以下幾個方面實施改革。

加大政府財政對醫(yī)保體系的支持力度。

第一，《厚生勞動白皮書》（2018版）顯示，2015年日本修訂了國民健康保險法，一是擴充政府財政對國民健康體系的支持，加強低收入者的保險支持力度;二是強化都道府縣地方政府財政運營的責(zé)任，地方政府從2018年起成為保險基金財政運營的責(zé)任主體。

第二，加強預(yù)防保健投入，采取醫(yī)療費用合理化措施。

預(yù)防保健方面，充分利用健康大數(shù)據(jù)，做好個人健康管理。2018年起，針對被保險人實施健康數(shù)據(jù)定制服務(wù)，政府通過健康數(shù)據(jù)門戶網(wǎng)站給予必要的支持;以日本健康協(xié)會為主導(dǎo)，推進(jìn)全民健康管理;與日本醫(yī)師學(xué)會等機構(gòu)合作，加強老年病、慢性病的預(yù)防;在全國范圍內(nèi)開展老年人保健事業(yè)，構(gòu)建以老年人的活動場所為中心，統(tǒng)籌實施護(hù)理預(yù)防、口腔保健對策、生活習(xí)慣導(dǎo)致疾病的預(yù)防、重癥預(yù)防等措施。

醫(yī)療費用合理化方面，為了確保老年人可以獲得適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)，制定了包含特定健康檢查及保健指導(dǎo)實施率的醫(yī)療費用合理化計劃;實施第三期醫(yī)療費用合理化措施，提高特定健康體檢、保健指導(dǎo)實施率;推行新的重癥糖尿病預(yù)防及治療措施，鼓勵使用仿制藥，繼續(xù)推進(jìn)藥品合理化使用措施。

第三，改革針對高齡者的醫(yī)療制度。

一是“老年人援助基金”計劃。75歲以上老人的醫(yī)療支付費用，大約5成是公費，1成是保險費，剩下的4成靠“老年人援助基金”來維持。這一基金以被保險人的所有年度收入為基礎(chǔ)，按一定比例收取。此外，對于醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的老年人，政府計劃追加財政支援。

二是改革70歲以上高額療養(yǎng)費用制度。按照“尋求與負(fù)擔(dān)能力相應(yīng)的負(fù)擔(dān)”原則，從2017年8月開始對“70歲以上高額療養(yǎng)費制度”實施階段性修正。2018年8月，根據(jù)家庭收入課稅情況對支付上限進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整體現(xiàn)照顧低收入家庭原則。通過這些改革措施，日本政府希望在不增加低收入人群負(fù)擔(dān)情況下，緩解醫(yī)保體系資金壓力。

第四，對審查機構(gòu)進(jìn)行改革。

厚生勞動省于2017年6月啟動醫(yī)療保險基金支付審查機構(gòu)改革，一是提升審查過程效率，二是統(tǒng)一審查標(biāo)準(zhǔn)，三是審查分支機構(gòu)集群化，計劃以支付基金審查機構(gòu)組織地位的調(diào)整為主線推進(jìn)改革。

（作者劉云為中國現(xiàn)代國際關(guān)系研究院金磚國家&G20研究中心副主任、南開大學(xué)日本研究中心特聘研究員;葉浩為四川大學(xué)國際關(guān)系學(xué)院講師）