王旭超 李劍 林盡染

[摘要]白癜風(fēng)是皮膚科常見的一種色素脫失性皮膚黏膜疾病，發(fā)病原因可能和神經(jīng)內(nèi)分泌、遺傳、細(xì)胞毒性、氧化應(yīng)激、自身免疫和生化等因素有關(guān)。白癜風(fēng)治療困難，臨床上常用的治療方法有口服或外用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)中藥、光療以及外科手術(shù)等。近年來，隨著對白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，治療上許多新技術(shù)、新藥物層出不窮，特別是隨著細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)和組織工程技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)移植的方法給白癜風(fēng)的治療帶來了新的希望。本文就近年來白癜風(fēng)的外科治療進(jìn)展綜述如下。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng);治療;外科方法;新技術(shù)

[中圖分類號]R758.4+1 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0171-03

Abstract： Vitiligo is a common pigmented skin and mucous membrane disease in dermatology， for which the pathogenesis may be related to neuroendocrine， genetics， cytotoxicity， oxidative stress， autoimmune and biochemical factors. The treatment of vitiligo is difficult， and the commonly used clinical treatment methods include oral or external glucocorticoid， immunomodulator， traditional Chinese medicine， phototherapy， as well as surgery and so on. In recent years， with the continuous in-depth study of the pathogenesis of vitiligo， many new technologies and drugs have emerged. Especially with the development of cell culture technology and tissue engineering technology， surgical transplantation has brought new hope for the treatment of vitiligo. In this review， the progress of surgical treatment of vitiligo in recent years is summarized.?

Key words： vitiligo; treatment; surgery; new techniques; review

白癜風(fēng)根據(jù)病期，可以分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期;根據(jù)分型，可以分為局限型、節(jié)段型、尋常型和混合型，其中尋常型包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面頸型、肢端型和黏膜型。白癜風(fēng)的外科治療即手術(shù)治療，適用于對藥物治療和光療無效的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，對非手術(shù)治療不敏感的皮損，如：口唇、手足及生殖器等部位，或者暴露部位的皮損也可采用外科治療[1]。白癜風(fēng)外科手術(shù)方法主要包括手術(shù)切除（含皮膚擴(kuò)張和皮瓣轉(zhuǎn)移）、皮膚磨削和自體皮膚移植。手術(shù)切除和磨削針對面積較小的白癜風(fēng)患者，但是對于皮損面積較大的患者，自體皮膚移植是較為理想的方法。自體皮膚移植可分為三類：含黑素細(xì)胞的正常皮膚（表皮或表皮和真皮）移植，非培養(yǎng)的含有黑素細(xì)胞的表皮或者毛囊移植及生長于附著物培養(yǎng)的黑素細(xì)胞（含有或不含有角質(zhì)形成細(xì)胞）移植[2]。

含黑素細(xì)胞的正常皮膚（表皮或表皮和真皮）移植包括負(fù)壓吸皰表皮移植（Blister roof Grafting，BG）、微小皮片移植（Microskin Grafting，MG）、超薄皮膚移植（Ultrathin Skin Grafting，UTSG）等。

1 ?負(fù)壓吸皰表皮移植（BG）

最常用的就是負(fù)壓吸皰表皮移植（BG）來治療白癜風(fēng)，一般用于穩(wěn)定期局限型或節(jié)段型白癜風(fēng)患者，進(jìn)展期白癜風(fēng)和瘢痕體質(zhì)是其禁忌證[3]。這是一種安全、易操作的治療方法，高達(dá)80%的患者可實(shí)現(xiàn)65%～100%的復(fù)色，適用于敏感區(qū)域，如：眼瞼、口唇區(qū)和其他面部區(qū)域[4]。Darlene Gou等[5]研究發(fā)現(xiàn)，20歲以下的患者移植物存活率最高（100%）。Ashique KT等[6]研究發(fā)現(xiàn)，面部和唇部表現(xiàn)出良好的復(fù)色效果和持久的色素穩(wěn)定。周發(fā)楊等[7]對110例患者行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，取皮的質(zhì)量決定手術(shù)的效果。徐爽等[8]通過對34例白癜風(fēng)患者研究得出，白癜風(fēng)表皮移植通過高頻電磨削、機(jī)械磨削，均可達(dá)到較好的效果。徐樹平等[9]也對77例白癜風(fēng)患者研究發(fā)現(xiàn)，皮膚磨削去除白斑處表皮后自體表皮移植比電離子燒灼法去除白斑處表皮痊愈率高。不管是對成人[10]或是兒童[11]，圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)對白癜風(fēng)表皮移植術(shù)預(yù)后的影響也是非常巨大的。

2 ?微小皮片移植（MG）

微小皮片移植（MG）是從供皮區(qū)獲得皮片后，用組織剪將其剪成微小的顆粒，移植至磨削后的白斑區(qū)。Devendra Kumar Gupta等[12]報(bào)道了4例男性患者和1例女性患者，在穩(wěn)定期的外陰部位白癜風(fēng)進(jìn)行微小皮片移植，受區(qū)基本完全復(fù)色。陰莖、外陰和自然孔道周圍的白癜風(fēng)是很難治療的部位，微小皮片移植技術(shù)是一種簡單、可靠的組織移植技術(shù)，并具有良好的效果。

3 ?超薄皮膚移植（UTSG）

超薄皮膚移植（UTSG）是從供體區(qū)取出超薄的接近半透明狀的表皮移植物，在玻璃片的幫助下置于被手動或電動刮皮器刮除的受區(qū)皮膚。Imran Majid等[13]曾對415例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者應(yīng)用UTSG治療并隨訪了8年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)90%復(fù)色的占78.9%。在4年的隨訪中，大于98%的患者保持著色素穩(wěn)定。白癜風(fēng)的部位、形態(tài)學(xué)類型以及術(shù)后光療的使用與療效間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，超薄皮膚移植術(shù)能長期有效地治療頑固性白癜風(fēng)。

非培養(yǎng)的含有黑素細(xì)胞的表皮或者毛囊移植包括自體非培養(yǎng)的表皮細(xì)胞懸液移植（Non-cultured epidermal cell suspension transplantation，NCES）、黑素細(xì)胞-角質(zhì)形成細(xì)胞移植（Melanocyte-keratinocyte transplantation procedure，MKTP）、自體非培養(yǎng)的外毛根鞘細(xì)胞懸液移植（non-cultured outer root sheath hair follicle cell suspension，NCORSHFS）、單株毛囊移植（follicular hair transplantation）等。

3.1 自體非培養(yǎng)的表皮細(xì)胞懸液移植（NCES）：自體非培養(yǎng)的表皮細(xì)胞懸液移植（NCES）是先獲取自體皮膚移植物，懸浮細(xì)胞來源于患者表皮連接處，并將溶液移植于提前進(jìn)行過機(jī)械性或熱磨削處理的受皮區(qū)[14]。一項(xiàng)評估該方法療效的臨床試驗(yàn)顯示，83例患者均有不同程度的復(fù)色，有效率達(dá)81%以上。同時(shí)，該研究還比較了BG與NCES治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效，結(jié)果顯示兩種治療方法均是安全有效的，且對頭頸部位和軀干部位的復(fù)色程度均優(yōu)于四肢部位[15]。

3.2 黑素細(xì)胞-角質(zhì)形成細(xì)胞移植（MKTP）：黑素細(xì)胞-角質(zhì)形成細(xì)胞移植中角質(zhì)形成細(xì)胞（keratinocyte，KC）對黑素細(xì)胞（melanocyte，MC）生物學(xué)性狀的影響非常重要，黑素細(xì)胞可在移植部位形成色素沉著，而角質(zhì)形成細(xì)胞促進(jìn)傷口快速愈合而不留瘢痕，所以制備混懸液可獲得色素恢復(fù)和皮損愈合的雙重功效[16]。一項(xiàng)評估穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者M(jìn)KTP治療效果的臨床試驗(yàn)顯示：MKTP對病變部位在面部和頸部的節(jié)段型白癜風(fēng)患者尤其有效[17]。Ashique KT等[18]也曾報(bào)道過1例眼瞼部位的白癜風(fēng)使用磨削和MKTP治療最終完全復(fù)色的案例，證明了MKTP比單純的進(jìn)行皮膚磨削術(shù)更有效。目前不同皮膚磨削技術(shù)的比較（CO2激光、機(jī)械）已經(jīng)展開，未來的發(fā)展方向或許將著眼用于MKTP受皮區(qū)不同敷料（膠原蛋白敷料、凡士林油紗）的比較研究。

3.3 自體非培養(yǎng)的外毛根鞘細(xì)胞懸液移植（NCORSHFS）：自體非培養(yǎng)的外毛根鞘細(xì)胞懸液移植治療白癜風(fēng)是一種新型的細(xì)胞移植技術(shù)，主要適用于對常規(guī)治療效果差的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，尤其是毛發(fā)部位的白癜風(fēng)。由于皮損復(fù)色都是以毛囊為中心的，和表皮中的黑素細(xì)胞相比，毛囊中的黑素細(xì)胞前體細(xì)胞更適合用于白癜風(fēng)的移植治療[19]。Vinay K等[20]研究發(fā)現(xiàn)黑素細(xì)胞的數(shù)量和移植的毛囊細(xì)胞懸液的數(shù)量以及皮膚炎癥因子的缺失是NCORSHFS治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者達(dá)到最大復(fù)色程度的重要決定因素。在最近Navya Donaparthi等[21]的研究中發(fā)現(xiàn)，毛囊黑素細(xì)胞受衰老的影響，修復(fù)程度與年齡有關(guān)，因此年輕患者更適合用NCORSHFS技術(shù)。Muhammed Razmi T等[22-23]研究了自體非培養(yǎng)表皮細(xì)胞懸液（ECS）和毛囊細(xì)胞懸液（FCS）聯(lián)合移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合移植可以達(dá)到90%及以上的復(fù)色率，療效優(yōu)于單獨(dú)使用ECS或FCS的方法。這也同時(shí)表明黑素細(xì)胞和毛囊細(xì)胞在共同培養(yǎng)過程中能生存地更好。NCORSHFS作為毛囊無活性的黑素細(xì)胞（黑素細(xì)胞干細(xì)胞）的富集來源，似乎是對白癜風(fēng)現(xiàn)在流行的細(xì)胞治療方法的一個(gè)很好的補(bǔ)充，為治療白癜風(fēng)復(fù)色需以毛囊為靶點(diǎn)提供了科學(xué)依據(jù)。

3.4 單株毛囊移植：單株毛囊移植是一種適用于頭皮、胡須、眉毛、睫毛等小面積白癜風(fēng)無法進(jìn)行吸皰的移植方法。操作時(shí)利用毛發(fā)移植器將供體頭皮單個(gè)完整分離好的毛囊植入受體白斑區(qū)打好的孔中，凡士林紗布覆蓋，敷料包扎固定。該療法由于供體毛囊來源有限，受區(qū)復(fù)色面積太小，因此，在大面積白癜風(fēng)的治療中受到限制[24]。Mohamed EE等[25]比較了環(huán)鉆皮膚移植（Punch Grafting，PG）與單株毛囊移植治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效，得出的結(jié)論是PG比毛囊移植在治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)上更有效。但是，毛囊移植在美觀上效果更好，所以推薦在暴露部位，如面部進(jìn)行。

生長于附著物培養(yǎng)的黑素細(xì)胞（含有或不含有角質(zhì)形成細(xì)胞）移植包括自體純培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植（cultured melanocytes transplantation，CMT）、體外培養(yǎng)含黑素細(xì)胞的自體組織工程化表皮膜片移植技術(shù)等。

3.4.1 自體純培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植（CMT）：自體純培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植是應(yīng)用負(fù)壓吸皰獲得患者正常表皮片，用培養(yǎng)基進(jìn)行體外培養(yǎng)黑素細(xì)胞。黑素細(xì)胞經(jīng)3～4代體外培養(yǎng)后，受皮區(qū)磨削去表皮后進(jìn)行黑素細(xì)胞移植。尉曉冬等[26]共移植治療了124例常規(guī)治療無效的兒童白癜風(fēng)患者，經(jīng)6個(gè)月以上隨訪，86.34%的患者獲得了50%以上的色素再生，其中60.87%的皮損色素恢復(fù)在90%以上。節(jié)段型白癜風(fēng)移植療效好于尋常型，疾病的穩(wěn)定時(shí)間與療效成正相關(guān)。

3.4.2 體外培養(yǎng)含黑素細(xì)胞的自體組織工程化表皮膜片移植技術(shù)：體外培養(yǎng)含黑素細(xì)胞的自體組織工程化表皮膜片移植技術(shù)是從供區(qū)切取正常全層皮膚組織，消化后回收表皮細(xì)胞接種并培養(yǎng)。移植當(dāng)天將表皮從培養(yǎng)皿中剝離，覆蓋在行皮膚表層磨削術(shù)后的受皮區(qū)，用油紗布覆蓋并固定。李劍等[27]共入組患者15例，年齡18～62歲，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月。15例白癜風(fēng)患者中6例達(dá)到100%復(fù)色，且均為節(jié)段型白癜風(fēng)，6例達(dá)到75%～100%復(fù)色。面頸部患者復(fù)色效果優(yōu)于軀干部位。節(jié)段型和局限型白癜風(fēng)患者療效優(yōu)于其他患者。角質(zhì)形成細(xì)胞可以調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞的生長和分化，并使黑素細(xì)胞保持其生理學(xué)特性，更容易在短時(shí)間內(nèi)獲得較大的自體培養(yǎng)皮片。目前的研究仍需更多的臨床病例和更長的隨訪時(shí)間，積累更多的資料。

總之，白癜風(fēng)是一種后天性的皮膚病，其特點(diǎn)是皮膚上失去了正常的黑素細(xì)胞白（無色素）斑塊。白癜風(fēng)的范圍和分布在人的一生中經(jīng)常發(fā)生變化，其發(fā)展是不可預(yù)測的[28]。但是，白癜風(fēng)是一種可以通過手術(shù)治療的疾病，同時(shí)還有其他的治療包括了光療法或一些光化學(xué)療法，維生素D類似物、局部和全身皮質(zhì)類固醇激素治療、鋅治療、抗腫瘤壞死因子、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司，吡美莫司）及中草藥等[29]。手術(shù)是白癜風(fēng)患者選擇的一種安全有效的治療方法。術(shù)前評估、選擇合適的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理是確保最佳結(jié)果的重要組成部分[30]。治療的選擇應(yīng)盡可能地考慮相關(guān)的多方面因素。在認(rèn)真開展白癜風(fēng)基礎(chǔ)研究的同時(shí)，還應(yīng)積極開展臨床研究。隨著研究的深入，我們期待更多療效好、不良反應(yīng)小的治療方法的出現(xiàn)為白癜風(fēng)患者帶來福音。

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[收稿日期]2019-03-18

本文引用格式：王旭超，李劍，林盡染，等.白癜風(fēng)的外科治療進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：171-173.