洪 震 ，張 莉 ，嚴(yán) 鑫 ，翟曉萍 ，曹 銀 ，朱曉艷

（1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211800；2.南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

血源性傳染病職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在工作過程中由于接觸患者含有傳染性病原體如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）等的血液或其他體液而導(dǎo)致的暴露[1]。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球疾病負(fù)擔(dān)中，2.5%的HIV、40%的HBV和HCV感染源于職業(yè)暴露，并且90%發(fā)生在發(fā)展中國家，醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露而感染血源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2～19倍[2]。實(shí)習(xí)護(hù)生由于知識缺乏、防護(hù)意識薄弱、經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不熟練等[3]，成為發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露的高危人群。研究表明[4]，血源性傳染病職業(yè)暴露嚴(yán)重威脅著醫(yī)務(wù)人員的身心健康，引起焦慮、抑郁情緒甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)涉及較多的是對在職醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露心理應(yīng)激反應(yīng)的研究[5-7]，但對實(shí)習(xí)護(hù)生這一職業(yè)群體的相關(guān)研究較少，且多為橫斷面調(diào)查，少有前瞻性或縱向研究。鑒于此，筆者于2016年6月至2018年6月對某學(xué)院兩屆高職實(shí)習(xí)護(hù)生血源性傳染病職業(yè)暴露后不同時(shí)段的心理應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行跟蹤調(diào)查，為實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)暴露后的干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年6月至2018年6月，選取我院在臨床實(shí)習(xí)期間發(fā)生過血源性傳染病職業(yè)暴露的42名2017屆、2018屆高職護(hù)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床實(shí)習(xí)期間有明確的血源性傳染病職業(yè)暴露史，包括污染針刺傷或切割傷、污染血液或體液皮膚暴露、黏膜暴露等；（2）自愿參加本研究。排除既往診斷過精神病者、近期有接受過心理咨詢與心理治療者、不合作者。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合暴露后預(yù)防的時(shí)間點(diǎn)，擬定暴露后1天內(nèi)、7天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計(jì)問卷，調(diào)查職業(yè)暴露實(shí)習(xí)護(hù)生一般情況，主要包括年齡、性別、實(shí)習(xí)醫(yī)院、醫(yī)院級別等；血源性暴露情況，包括血源性暴露發(fā)生時(shí)間、科室、暴露源、受傷程度（銳器致傷）、上報(bào)情況等。

1.2.2 壓力知覺量表（PSS）使用Cohen[8]等編制的壓力知覺量表，中文版量表（CPSS）由楊延忠教授翻譯，主要評估個(gè)體對不可預(yù)知、無法控制或超出自身能力的事件的心理壓力程度，具有較高的信度與效度[9-10]。量表分14、10、4個(gè)條目3個(gè)版本，本研究選用CPSS-14量表，各個(gè)條目都顯著地負(fù)荷于不可預(yù)測感、失控感和緊張感這3個(gè)因子上。量表采用Likert 5級評分法，每個(gè)條目從0～4分表示“從不”到“總是”，總分為0～56分，分?jǐn)?shù)越高表示被試的壓力知覺越大。

表1 不同實(shí)習(xí)護(hù)生血源性傳染病職業(yè)暴露后1天內(nèi)量表得分比較（±s，分）

表1 不同實(shí)習(xí)護(hù)生血源性傳染病職業(yè)暴露后1天內(nèi)量表得分比較（±s，分）

注：*表示 P＜0.05；** 表示 P＜0.01

項(xiàng)目 CPSS得分t/F值SAS得分t/F值SDS得分t/F值PCL-C得分t/F值發(fā)生時(shí)間段 實(shí)習(xí)1個(gè)月以內(nèi)24.75±5.683.16*52.15±8.192.13**50.17±7.923.91*40.89±7.320.77實(shí)習(xí)1～3個(gè)月22.17±6.7151.03±7.2150.23±8.0440.23±8.57實(shí)習(xí)4～6個(gè)月20.39±5.6250.15±8.0248.21±9.0839.98±9.23實(shí)習(xí)6個(gè)月以上20.35±5.9149.15±9.2346.98±7.2739.07±8.36職業(yè)暴露情境 污染針刺傷25.32±5.763.29*55.02±9.130.5853.11±9.050.6542.62±9.150.95黏膜暴露19.11±7.9048.16±5.2346.77±7.3341.22±5.65受傷程度 一級21.22±6.833.57*49.12±6.794.21**47.16±7.263.87*39.91±6.213.22*二級22.34±7.2352.46±7.2649.53±5.1340.22±7.09三級25.18±5.6554.63±3.2151.02±3.9841.31±5.07

1.2.3 自評焦慮量表（SAS）和自評抑郁量表（SDS）分別用SAS和SDS調(diào)查血源性傳染病職業(yè)暴露實(shí)習(xí)護(hù)生的焦慮與抑郁水平。SAS由Zung等編制[11]，包含20個(gè)條目，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，采用4級評分法，每個(gè)條目從1～4分分別表示“沒有或很少時(shí)間有”“有時(shí)有”“大部分時(shí)間有”“絕大部分或全部時(shí)間都有”。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。本研究測得量表的Cronbach′s α值為0.875，重測信度為0.792，具有較高的信度。SDS由汪向東等編制[12]，包含20個(gè)反映抑郁主觀感受的條目，采用4級評分法，每個(gè)條目從1～4分分別表示“從無或偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”。其中10個(gè)為正向評分，10個(gè)為反向評分。按照中國常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。本研究測得量表的Cronbach′s α值為0.827，重測信度為0.790，具有較高的信度。

1.2.4 平時(shí)版創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表（PCL-C）PCL-C是專為評價(jià)普通人在平時(shí)生活中（與戰(zhàn)爭相對而言）遭遇創(chuàng)傷后的體驗(yàn)而設(shè)計(jì)的。量表有17個(gè)條目，分為4個(gè)因素，分別為警覺增高反應(yīng)、回避反應(yīng)、創(chuàng)傷經(jīng)歷反復(fù)重現(xiàn)反應(yīng)和社會(huì)功能缺失反應(yīng)。量表采用Likert 5級評分法，每個(gè)條目從1～5分表示“一點(diǎn)也不”到“極度的”，總分17～85分，分?jǐn)?shù)越高表示被試者PTSD（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）發(fā)生的可能性越大。17～37分表明無明顯的PTSD癥狀；38～49分表明有一定程度的PTSD癥狀；50～85分提示有較明顯的PTSD癥狀，可能被診斷為PTSD。本研究中，5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α值分別為0.865、0.826、0.781、0.790、0.802。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷與量表調(diào)查法，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在暴露后1天內(nèi)（T1）、7 天（T2）、1 個(gè)月（T3）、3 個(gè)月（T4）、6 個(gè)月（T5）這 5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對研究對象進(jìn)行調(diào)查。有效問卷回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料處理與分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)、單因素方差分析、重復(fù)測量方差分析以及配對t檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及血源性傳染病職業(yè)暴露情況

42名研究對象中，男生5名，女生37名；三年制高職護(hù)生23名，五年制高職護(hù)生19名；年齡20～23歲；在三級醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生36名，二級醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生6名。血源性傳染病職業(yè)暴露發(fā)生在實(shí)習(xí)1個(gè)月內(nèi)者22名，實(shí)習(xí)1～3個(gè)月者9名，實(shí)習(xí)4～6個(gè)月者4名，實(shí)習(xí)6個(gè)月以上者7名；職業(yè)暴露中污染針刺傷39例，黏膜暴露（眼結(jié)膜）3例。暴露源中HBV陽性26例，HCV陽性9例，HBV陽性合并HCV陽性3例，梅毒螺旋體陽性4例；血源性傳染病職業(yè)暴露程度一級22名，二級18名，三級2名；42名護(hù)生在實(shí)習(xí)期間均只發(fā)生過一次血源性傳染病職業(yè)暴露，且全部按規(guī)定上報(bào)并進(jìn)行規(guī)范的HIV暴露后預(yù)防。

2.2 不同實(shí)習(xí)護(hù)生血源性傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)激反應(yīng)

實(shí)習(xí)護(hù)生在暴露后 1天內(nèi)（T1）CPSS、SAS、SDS以及 PCL-C得分情況見表1。單因素方差分析及事后檢驗(yàn)分析顯示，血源性暴露發(fā)生時(shí)間、職業(yè)暴露情境以及受傷程度不同，實(shí)習(xí)護(hù)生CPSS得分差異有顯著性（P＜0.05）；血源性暴露發(fā)生時(shí)間、受傷程度不同，實(shí)習(xí)護(hù)生SAS、SDS得分差異有顯著性（P＜0.01）；血源性暴露受傷程度不同，實(shí)習(xí)護(hù)生PCL-C得分差異有顯著性（P＜0.05）。護(hù)生一般情況如年齡、性別、實(shí)習(xí)醫(yī)院、醫(yī)院級別以及血源性暴露發(fā)生科室、上報(bào)情況等不同，其CPSS、SAS、SDS以及PCL-C得分差異無顯著性。

2.3 實(shí)習(xí)護(hù)生血源性傳染病職業(yè)暴露5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分的動(dòng)態(tài)變化

5個(gè)時(shí)間點(diǎn)中，血源性傳染病職業(yè)暴露的高職實(shí)習(xí)護(hù)生CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均自 T1開始增高，T2達(dá)到最高值，T3有所下降但仍維持在較高水平，至T4、T5逐漸下降，呈倒“V”字形變化（見圖1），暴露后7天的壓力感知、焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平最高。以時(shí)間為組內(nèi)因素，對CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示Mauchly球形檢驗(yàn)差異具有顯著性（W=0.810），拒絕球形假設(shè)，校正后模型顯示血源性傳染病職業(yè)暴露護(hù)生的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分在不同時(shí)間點(diǎn)的變化差異有顯著性（P＜0.001，見表2）。

采用配對t檢驗(yàn)組間比較5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血源性傳染病職業(yè)暴露護(hù)生的各項(xiàng)量表得分，結(jié)果顯示，暴露后7天CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均高于其他4個(gè)時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）。

3 討論

3.1 職業(yè)暴露情況對護(hù)生心理應(yīng)激反應(yīng)的影響

表1顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生血源性傳染病職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)間、職業(yè)暴露情境以及受傷程度不同，其CPSS得分差異有顯著性。發(fā)生在實(shí)習(xí)初期、因污染針刺傷導(dǎo)致的職業(yè)暴露以及受傷程度較重者，其CPSS得分最高，表明感知壓力水平最高。發(fā)生在實(shí)習(xí)初期、受傷程度較重的實(shí)習(xí)護(hù)生，SAS、SDS得分較高，表明其焦慮、抑郁水平相對較高。受傷程度較重者相較于受傷輕者，更容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙。研究表明[6]，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露后，與其他創(chuàng)傷事件類似，其壓力水平增高，易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及焦慮、抑郁等情緒。目前我國雖然建立了較完善的職業(yè)暴露報(bào)告及處置制度，但更多的是關(guān)注暴露者的基線情況調(diào)查、暴露后預(yù)防如疫苗接種等，而對職業(yè)暴露后心理應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)注度不夠，缺乏有效的支持體系和完整的咨詢系統(tǒng)[13]，缺少相應(yīng)的心理干預(yù)措施。實(shí)習(xí)生是一個(gè)特殊的群體，尤其在實(shí)習(xí)初期由于對環(huán)境與人員較陌生、技能操作不熟練等，往往會(huì)出現(xiàn)緊張與焦慮情緒，如果發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露，會(huì)進(jìn)一步加重護(hù)生的心理應(yīng)激反應(yīng)，甚至?xí)绊憣?shí)習(xí)的順利進(jìn)行。此外，污染針刺傷造成的職業(yè)暴露的護(hù)生，相較于發(fā)生黏膜暴露的護(hù)生，心理感知壓力水平更高。暴露時(shí)受傷程度重者，其心理感知壓力、焦慮與抑郁、心理應(yīng)激障礙水平均較高。因此，管理者要關(guān)注并重視實(shí)習(xí)護(hù)生血源性傳染病職業(yè)暴露后心理應(yīng)激反應(yīng)，尤其是實(shí)習(xí)初期、因污染針刺傷造成的職業(yè)暴露以及受傷較重者，應(yīng)及時(shí)評估其心理應(yīng)激程度并給予針對性干預(yù)，幫助護(hù)生調(diào)整情緒，有效降低心理應(yīng)激反應(yīng)水平。

表2 血源性傳染病職業(yè)暴露實(shí)習(xí)護(hù)生5個(gè)時(shí)間點(diǎn)量表得分的重復(fù)方差分析（±s，分）

表2 血源性傳染病職業(yè)暴露實(shí)習(xí)護(hù)生5個(gè)時(shí)間點(diǎn)量表得分的重復(fù)方差分析（±s，分）

注：***表示 P＜0.001

項(xiàng)目 T1T2T3T4T5F值CPSS得分24.17±5.7234.78±6.0929.54±5.7920.12±6.1715.87±6.2123.09***SAS得分50.07±8.2456.38±7.2950.07±8.2444.09±10.2235.07±11.2811.32***SDS得分49.92±8.0155.76±9.1753.33±9.0444.15±11.0433.32±10.0919.73***PCL-C得分40.85±7.9245.36±10.5643.33±9.4436.23±8.2130.17±11.2116.11***

圖1 血源性傳染病職業(yè)暴露護(hù)生5個(gè)時(shí)間點(diǎn)量表得分動(dòng)態(tài)變化

3.2 發(fā)生職業(yè)暴露后不同時(shí)間段實(shí)習(xí)護(hù)生心理應(yīng)激反應(yīng)

表2顯示，高職實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生血源性傳染病職業(yè)暴露后各時(shí)間段的心理應(yīng)激反應(yīng)如感知壓力、焦慮、抑郁水平以及創(chuàng)傷后應(yīng)激心理障礙，其差異有顯著性。圖1顯示，護(hù)生血源性傳染病職業(yè)暴露5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CPSS、SAS、SDS、PCL-C得分均自T1開始增高，T2達(dá)到最高值，T3有所下降但仍維持在較高水平，至T4、T5逐漸下降，呈倒“V”字形變化。提示護(hù)生職業(yè)暴露后一個(gè)月內(nèi)感知壓力、焦慮、抑郁以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平一直較高，暴露后7天的壓力感知、焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平最高。有學(xué)者提出，人體心理應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度與人體反芻思維的產(chǎn)生有著密切聯(lián)系[14]。反芻思維是指由于個(gè)體在生活中遭遇不同程度的負(fù)性事件后，其思維停留在該生活事件的影響之下，反反復(fù)復(fù)思慮事件產(chǎn)生的原因、后果及給自己帶來的感受等內(nèi)容的思考傾向[15]。職業(yè)暴露后尤其是暴露一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的反復(fù)回憶等強(qiáng)迫癥狀給護(hù)生造成了較強(qiáng)的心理應(yīng)激，出現(xiàn)嚴(yán)重的心理與情緒反應(yīng)。在調(diào)查中，一些護(hù)生說出現(xiàn)頭暈、失眠和多夢等癥狀甚至影響到實(shí)習(xí)的正常進(jìn)行。提示管理者要注重血源性傳染病職業(yè)暴露早期實(shí)習(xí)護(hù)生的心理應(yīng)激反應(yīng)，要及早進(jìn)行心理干預(yù)，消除或減輕反芻思維，避免反復(fù)的負(fù)性思考而加重個(gè)體的心理應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，開展認(rèn)知行為療法[4，16]等心理干預(yù)，可有效改善情緒與認(rèn)知，預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。

4 結(jié) 語

血源性傳染病職業(yè)暴露實(shí)習(xí)護(hù)生于暴露后不同時(shí)段存在不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，管理者應(yīng)重視心理應(yīng)激反應(yīng)的不良影響，并提供個(gè)性化、針對性的心理行為干預(yù)，幫助其積極應(yīng)對，減少心理應(yīng)激反應(yīng)對護(hù)生的傷害。本研究雖為縱向研究，但樣本量相對較小，本研究中的實(shí)習(xí)護(hù)生均未接受過專門的心理行為干預(yù)等。未來研究中，可以適當(dāng)增加樣本量，或增加心理與情緒反應(yīng)的質(zhì)性研究，探討積極的心理行為干預(yù)效果等。