楊志仙，董美宏，羅 靜，何小蘭，吳 陽(yáng)，陳 蜀

（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500）

護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)踐作為護(hù)理研究生教育的重要組成部分，是護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位（Master of Nursing Specialist，MNS）教育的重點(diǎn)內(nèi)容[1]。由于我國(guó)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位教育起步晚，對(duì)研究生臨床實(shí)踐狀況的研究相對(duì)較少，目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床實(shí)踐模式。雖然各院校已經(jīng)認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)踐的重要性，但仍處于探索階段。護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生作為臨床實(shí)踐主體，在臨床實(shí)踐中的真實(shí)體驗(yàn)和需求最能反映人才培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題。因此，本研究對(duì)我國(guó)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐狀況展開(kāi)調(diào)查，為今后完善專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)方案，提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2018年12月至2019年1月，采用方便抽樣法，對(duì)15所院校137名研二、研三的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行在線問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 方法

在參閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用專家函詢法設(shè)計(jì)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐狀況調(diào)查問(wèn)卷，以問(wèn)卷星方式進(jìn)行在線問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷分為3部分：第一部分為護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的基本情況，包括性別、年齡、年級(jí)、就讀學(xué)校、學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)；第二部分為臨床實(shí)踐現(xiàn)狀調(diào)查，包括對(duì)臨床實(shí)踐的滿意度、臨床實(shí)踐壓力、臨床實(shí)踐時(shí)間、臨床帶教師資、臨床實(shí)踐內(nèi)容，是否參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)以及護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)等；第三部分為臨床實(shí)踐期望調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷143份，回收143份，其中有效問(wèn)卷137份，有效回收率95.80%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用例數(shù)、百分比進(jìn)行數(shù)據(jù)描述。

2 結(jié)果

2.1 MNS研究生基本情況

137名參與調(diào)查的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生中，男性12人，女性 125人，平均年齡（26.2±2.5）歲；研二 84人（61.31%），研三53人（38.69%）；學(xué)歷：全日制本科124人（90.51%），專升本9人（6.57%），?？?人（2.92%）；入學(xué)前有工作經(jīng)驗(yàn)的33人（24.09%），入學(xué)前無(wú)工作經(jīng)驗(yàn)的104人（75.91%）。

2.2 MNS研究生臨床實(shí)踐壓力

對(duì)MNS研究生臨床實(shí)踐期間的壓力進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，84.03%的研究生認(rèn)為壓力非常大或比較大。研究生臨床實(shí)踐期間的壓力主要來(lái)源于協(xié)調(diào)科研與臨床（94.96%），臨床任務(wù)繁重（60.50%），專業(yè)知識(shí)不足（41.18%），缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)（36.13%），人際溝通障礙（20.17%）。

2.3 MNS研究生臨床實(shí)踐時(shí)間

MNS研究生臨床實(shí)踐時(shí)間主要是研一第二學(xué)期（68.07%），其次為研二第一學(xué)期（16.81%）。臨床實(shí)踐時(shí)間以12～18個(gè)月居多（52.10%），其次為19～24個(gè)月（24.37%）。對(duì)于入學(xué)前工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)實(shí)踐時(shí)間的影響，74.79%的MNS研究生表示無(wú)論有無(wú)工作經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐時(shí)間無(wú)區(qū)別，有21.01%的研究生表示有工作經(jīng)驗(yàn)者實(shí)踐時(shí)間更短，另有4.20%的研究生表示可根據(jù)自身情況申請(qǐng)具體實(shí)踐時(shí)間。

2.4 MNS研究生的臨床帶教

2.4.1 帶教形式 本次調(diào)查中，63.87%的MNS研究生有固定的臨床帶教教師。帶教方式上，22.69%的MNS研究生認(rèn)為和本科期間的無(wú)區(qū)別；63.87%認(rèn)為有區(qū)別，但區(qū)別很??；13.45%認(rèn)為有很大區(qū)別。

2.4.2 MNS研究生對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià) 對(duì)帶教教師的總體評(píng)價(jià)中，48.74%的研究生選擇非常滿意或比較滿意。但進(jìn)一步對(duì)帶教教師科研能力進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅22.69%的研究生對(duì)帶教教師科研能力滿意，不滿意者占20.17%。

2.4.3 帶教師資 本調(diào)查顯示，目前MNS研究生臨床帶教教師主要是高年資護(hù)士（78.99%），護(hù)士長(zhǎng)（32.77%），?？谱o(hù)士（24.37%），導(dǎo)師（13.45%），普通護(hù)士（5.04%）。而研究生期望的臨床帶教教師分別是護(hù)士長(zhǎng)（59.66%），?？谱o(hù)士（53.78%），高年資護(hù)士（49.58%），導(dǎo)師（46.22%）。

2.5 臨床實(shí)踐內(nèi)容

調(diào)查顯示，MNS研究生臨床實(shí)踐內(nèi)容主要有基礎(chǔ)護(hù)理技能訓(xùn)練（92.44%），?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)（79.83%），跟隨醫(yī)生查房（64.71%），參與護(hù)理科研（63.87%），參與護(hù)理教學(xué)（57.98%），參加疑難病例討論（47.06%），參與護(hù)理管理（43.70%），參與社區(qū)實(shí)踐（15.13%）。

2.6 MNS研究生的臨床實(shí)踐期望

2.6.1 對(duì)臨床實(shí)踐時(shí)間的期望 有63.03%的MNS研究生希望實(shí)踐時(shí)間少于12個(gè)月，32.77%的希望實(shí)踐時(shí)間為12～18個(gè)月，4.20%的希望實(shí)踐時(shí)間為19～24個(gè)月。

2.6.2 對(duì)與?？谱o(hù)士培訓(xùn)和護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)接軌的需求 分別有14.29%和21.17%的MNS研究生在臨床實(shí)踐期間參加了?？谱o(hù)士培訓(xùn)與護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)。而根據(jù)研究生需求調(diào)查結(jié)果顯示，認(rèn)為需要在臨床實(shí)踐期間參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)的占89.07%，認(rèn)為需要參加護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的占71.43%。

3 討論

3.1 重視MNS研究生臨床實(shí)踐期間的壓力

本次調(diào)查結(jié)果顯示，有84.03%的研究生反映臨床實(shí)踐壓力較大。研究生在臨床實(shí)踐期間的壓力主要包括科研壓力和臨床壓力。

3.1.1 科研壓力 MNS研究生的科研壓力主要來(lái)源于科研和臨床無(wú)法協(xié)調(diào)以及缺少相關(guān)科研指導(dǎo)。本次調(diào)查中，有94.96%的MNS研究生表示實(shí)踐期間的壓力主要來(lái)源于協(xié)調(diào)科研和臨床。有研究表明，實(shí)習(xí)醫(yī)院對(duì)MNS研究生未形成統(tǒng)一的帶教模式，經(jīng)常使學(xué)生的科研與臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間發(fā)生沖突[2]。研究生提出是否可以在臨床實(shí)踐期間單獨(dú)留出一定的科研時(shí)間，或上午開(kāi)展臨床工作，下午留出時(shí)間做課題。培養(yǎng)者可考慮合理安排臨床和科研時(shí)間，以保障MNS研究生課題的順利進(jìn)行，減輕研究生實(shí)踐期間的壓力。此外，學(xué)校可以多舉辦一些護(hù)理科研的專題講座與護(hù)理沙龍等，或增設(shè)相關(guān)課程，給研究生提供科研方面的指導(dǎo)。

3.1.2 臨床壓力 MNS研究生的臨床壓力主要來(lái)源于臨床任務(wù)繁重、專業(yè)知識(shí)不足、缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)以及人際溝通障礙。由于臨床工作繁忙，加之大多數(shù)研究生是應(yīng)屆畢業(yè)之后直接讀研，缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，另外臨床技術(shù)更新?lián)Q代較快，容易出現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)。此外，MNS研究生要應(yīng)對(duì)護(hù)患、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間復(fù)雜的人際關(guān)系，面臨人際溝通壓力。因此，培養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)MNS研究生的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，制訂詳細(xì)的實(shí)踐計(jì)劃，給予針對(duì)性指導(dǎo)，加強(qiáng)研究生對(duì)于新理論、新技術(shù)的學(xué)習(xí)以及溝通能力培養(yǎng)，積極引導(dǎo)研究生明確自身優(yōu)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)并解決臨床問(wèn)題，增強(qiáng)臨床實(shí)踐信心。

3.2 規(guī)范MNS研究生臨床實(shí)踐與帶教

3.2.1 臨床實(shí)踐時(shí)間 目前我國(guó)尚未規(guī)定統(tǒng)一的MNS研究生臨床實(shí)踐時(shí)間。本次調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)院校MNS研究生的臨床實(shí)踐從研一第二學(xué)期開(kāi)始，臨床實(shí)踐時(shí)間以12～18個(gè)月居多，這符合專業(yè)學(xué)位研究生以臨床實(shí)踐為重點(diǎn)的培養(yǎng)目標(biāo)。在絕大部分院校中，無(wú)論有無(wú)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，研究生實(shí)踐時(shí)間無(wú)區(qū)別，僅少數(shù)院校有臨床工作經(jīng)驗(yàn)者實(shí)踐時(shí)間更短。有調(diào)查顯示，部分高校規(guī)定有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生可以免臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)踐，直接進(jìn)行?？品较虻亩ㄏ蚺嘤?xùn)，或可提前1年畢業(yè)[3]。因此，培養(yǎng)者可根據(jù)研究生培養(yǎng)目標(biāo)、臨床工作經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)調(diào)整臨床實(shí)踐時(shí)間。對(duì)于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足的研究生，需要安排其進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐，而有較多臨床經(jīng)驗(yàn)者，可以適當(dāng)縮短實(shí)踐時(shí)間，多安排一些教學(xué)、科研、管理等方面的實(shí)踐[4]。

3.2.2 臨床實(shí)踐內(nèi)容 國(guó)外護(hù)理院校主要根據(jù)不同研究生培養(yǎng)方向及護(hù)理能力設(shè)計(jì)實(shí)踐內(nèi)容[5-6]。我國(guó)MNS研究生的臨床實(shí)踐科室及內(nèi)容主要是根據(jù)導(dǎo)師的研究方向決定的，沒(méi)有具體要求與說(shuō)明[7]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，MNS研究生臨床實(shí)踐內(nèi)容主要為基礎(chǔ)護(hù)理技能訓(xùn)練和專科護(hù)理學(xué)習(xí)，其次為跟隨醫(yī)生查房、參與護(hù)理科研、參與護(hù)理教學(xué)。除了常規(guī)的護(hù)理理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，有近一半的MNS研究生還參與了護(hù)理科研、教學(xué)或管理。這符合研究生學(xué)習(xí)期望，MNS研究生希望在學(xué)習(xí)過(guò)程中獲得護(hù)、教、研方面的指導(dǎo)[8]。李崢等[9]的研究結(jié)果顯示，MNS研究生需具備的核心能力包括臨床護(hù)理能力、臨床研究能力、臨床教育能力、倫理決策能力、護(hù)理管理能力。因此，學(xué)校應(yīng)重視MNS研究生臨床實(shí)踐期間在臨床、教學(xué)、科研、管理等方面綜合能力的培養(yǎng)，滿足研究生學(xué)習(xí)需求。

3.2.3 臨床帶教方式 本次調(diào)查中僅63.87%的研究生在臨床實(shí)踐期間有固定的帶教教師。調(diào)查顯示，有固定帶教教師的MNS研究生對(duì)臨床教學(xué)的滿意度高于無(wú)固定帶教教師的研究生[10]。對(duì)于帶教方式，有86.56%的研究生認(rèn)為研究生期間的臨床帶教和本科階段無(wú)區(qū)別或區(qū)別很小。這與羅彩鳳等[11]的研究結(jié)果一致，醫(yī)院所能給予的臨床帶教并不符合MNS研究生的期望。由于我國(guó)護(hù)理專碩起步晚，臨床帶教還不完善，部分研究生帶教依然沿用本科帶教方案。有調(diào)查顯示，臨床帶教教師在研究生帶教中存在教學(xué)信心不足、教學(xué)目標(biāo)不明確、帶教方式主要沿襲以往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)等問(wèn)題[12]。因此，探索適合MNS研究生的帶教方式顯得尤為重要。

3.2.4 臨床帶教師資的選拔 美國(guó)APN教育臨床實(shí)踐指導(dǎo)者由?？谱o(hù)理師或臨床?？崎_(kāi)業(yè)護(hù)理師擔(dān)任，他們一般具有某?？祁I(lǐng)域碩士或博士學(xué)位，且有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的教育指導(dǎo)能力[13]。我國(guó)MNS研究生導(dǎo)師大多為醫(yī)院護(hù)理部主任或護(hù)理學(xué)院教授，不能直接對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐指導(dǎo)，醫(yī)院選擇的MNS研究生臨床帶教教師大多是經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士。本調(diào)查結(jié)果顯示，MNS研究生臨床帶教教師主要是高年資護(hù)士，而學(xué)生最期望的帶教教師主要是護(hù)士長(zhǎng)和?？谱o(hù)士。MNS研究生對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià)處于中等水平，但有20.17%的研究生對(duì)帶教教師科研能力不滿意。分析其原因，高年資護(hù)士雖然具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但有部分護(hù)士初始學(xué)歷較低，且未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的科研學(xué)習(xí)，缺乏科研指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。研究生希望實(shí)踐期間提升科研能力、管理能力，豐富?？谱o(hù)理知識(shí)，所以對(duì)護(hù)士長(zhǎng)和專科護(hù)士有較高的期待。因此，在臨床帶教教師遴選過(guò)程中，除了考慮工作經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)把科研能力等納入考核指標(biāo)，并組織相關(guān)培訓(xùn)，強(qiáng)化帶教教師科研能力，以便其引導(dǎo)研究生將臨床和科研相結(jié)合，解決臨床實(shí)際問(wèn)題。王曉芬等[14]構(gòu)建的MNS研究生臨床帶教教師考評(píng)內(nèi)容指標(biāo)，可為帶教教師的選拔和考核提供一定參考，主要包括臨床護(hù)理能力、臨床教學(xué)能力、臨床管理能力、臨床科研能力、人際交往能力。此外，調(diào)查中有研究生提出“希望臨床工作經(jīng)驗(yàn)和科研經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生加入臨床帶教教師隊(duì)伍，選擇有資質(zhì)的帶教教師或帶教團(tuán)隊(duì)共同培養(yǎng)研究生，以提高專碩培養(yǎng)質(zhì)量”。

3.3 結(jié)合MNS研究生臨床實(shí)踐需求改進(jìn)培養(yǎng)方案

3.3.1 與?？谱o(hù)士培訓(xùn)的銜接 本次調(diào)查中，僅14.29%的MNS研究生在臨床實(shí)踐期間參加了專科護(hù)士培訓(xùn)，但是有89.07%的研究生期望在臨床實(shí)踐期間獲得?？谱o(hù)士培訓(xùn)機(jī)會(huì)。我國(guó)MNS培養(yǎng)目標(biāo)定位為高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o(hù)理專門人才[15]，因此，?？谱o(hù)士是MNS研究生畢業(yè)后的發(fā)展方向之一。?？谱o(hù)士和護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位的并軌發(fā)展實(shí)際上是專科護(hù)理人才繼續(xù)教育與學(xué)歷教育的并軌發(fā)展，兩者都是因適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展對(duì)專科護(hù)理人才的需求而產(chǎn)生的[16]。實(shí)現(xiàn)兩者的并軌，一方面有利于壯大?？谱o(hù)士中的高學(xué)歷人才隊(duì)伍，優(yōu)化?？谱o(hù)士培訓(xùn)模式，提升?？谱o(hù)士培養(yǎng)水平[17]；另一方面，通過(guò)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，MNS研究生豐富了?？浦R(shí)，培養(yǎng)了?？茖?shí)踐能力，有助于完善職業(yè)規(guī)劃[18]。調(diào)查中MNS研究生提出“希望在實(shí)踐過(guò)程中多進(jìn)行一些專科技術(shù)、知識(shí)培訓(xùn)，而不僅是常規(guī)的打針輸液”。還有研究生表示“醫(yī)院跟學(xué)校溝通欠佳，獲得?？瀑Y質(zhì)的機(jī)會(huì)少，但是研究生實(shí)踐應(yīng)該有針對(duì)性，選擇與研究方向一致的?？谱o(hù)士培訓(xùn)，不僅有利于?？浦R(shí)學(xué)習(xí)，還有利于課題開(kāi)展，確保畢業(yè)后能勝任?？乒ぷ鳌薄Ｄ壳?，已有部分院校提出統(tǒng)一研究生學(xué)位教育和專科護(hù)理崗位培訓(xùn)制度，要求MNS研究生在學(xué)習(xí)期間獲得專科護(hù)理崗位培訓(xùn)合格證書(shū)[3]。但仍存在一些問(wèn)題，如省級(jí)專科護(hù)士培訓(xùn)在各省間難以互認(rèn)，而國(guó)家級(jí)專科護(hù)士培訓(xùn)受限于培訓(xùn)批次、地域、名額等[18]。

3.3.2 與護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的并軌 調(diào)查中有21.17%的MNS研究生在臨床實(shí)踐期間參加了護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，而在其期望調(diào)查中，有71.43%的研究生希望參加護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)。我國(guó)于2016年出臺(tái)了《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》，此后各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開(kāi)展新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。有學(xué)者提出，將二者并軌既可避免相同內(nèi)容的重復(fù)學(xué)習(xí)與重復(fù)培養(yǎng)，又能促使MNS研究生畢業(yè)后順利開(kāi)展臨床工作[19]。護(hù)士規(guī)培不僅可豐富其理論知識(shí)，提高操作技能等綜合素質(zhì)，還有利于護(hù)士快速成長(zhǎng)為合格的臨床實(shí)用型護(hù)士[20]。目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的銜接。我國(guó)部分院校也進(jìn)行了嘗試，要求MNS研究生在臨床實(shí)踐期間接受規(guī)范化培訓(xùn)，但并軌方案不盡相同。因此，探索兩者如何并軌也是MNS教育者需要思考的方面。本次調(diào)查中，有MNS研究生提出，可否將研究生臨床實(shí)踐時(shí)間納入規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間，縮短畢業(yè)后規(guī)培時(shí)間。

4 小結(jié)

臨床實(shí)踐是專業(yè)學(xué)位研究生教育的重要組成部分，是理論與實(shí)踐的結(jié)合，是研究生將知識(shí)合理運(yùn)用的途徑[7]。如何科學(xué)合理地安排MNS研究生進(jìn)行臨床實(shí)踐，構(gòu)建符合培養(yǎng)目標(biāo)的臨床實(shí)踐模式，是當(dāng)前護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位教育所面臨的亟待解決的問(wèn)題。因此，培養(yǎng)者應(yīng)結(jié)合培養(yǎng)目標(biāo)和研究生的需求，改進(jìn)培養(yǎng)模式，提高M(jìn)NS研究生培養(yǎng)質(zhì)量，為臨床培養(yǎng)一批高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o(hù)理人才。