劉汝茜 韓敬哲 王婷婷

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

腦卒中發(fā)病較急，具有較高的致殘率與致死率。其病程中常常伴有抑郁、情緒失控、焦慮、幻覺以及淡漠等精神情感障礙〔1〕。腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中最常見的一種并發(fā)癥，表現(xiàn)為情緒低下、焦慮暴躁、興趣減退、入睡困難、早醒、噩夢、睡眠過度和晨醒心境惡劣等，嚴重者表現(xiàn)出自殘、自殺心理〔2～4〕。PSD嚴重影響患者預后與神經(jīng)功能的回復，影響著患者的生活質量，給患者及家屬帶來嚴重的心理、經(jīng)濟負擔。腦卒中患者逐年增加，但是臨床上仍未有療效確切的特效療法。腦卒中單元療法，是一種管理腦卒中的新模式，指在醫(yī)院的一定區(qū)域內，由神經(jīng)?？漆t(yī)師、物理治療師、心理醫(yī)師、康復醫(yī)師及專業(yè)護理人員等組成的一個醫(yī)療綜合體，針對性的對腦卒中患者進行治療，來培養(yǎng)患者及家屬對疾病早期康復的意識，使功能障礙得到最大程度恢復，減少致殘率，減輕患者身體、精神上的功能缺陷，有助于患者的心理康復，最大程度提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月到2017年12月衡水市人民醫(yī)院收治的PSD患者80例，納入標準：①符合第四屆全國腦血管病學術會議頒布的各類腦血管病的診斷標準〔5〕，并經(jīng)顱腦計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)確診；②首次腦梗死或者腦出血者；③符合《中國精神障礙分類與診斷標準》抑郁的診斷標準〔6〕和美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會(AHA/ASA)科學證明〔7〕；④ 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥8分；⑤患者無失語、精神行為異常，能正確完成各項評分。排除標準：①有嚴重意識障礙、精神行為異常及其不能配合檢查治療者；②有嚴重心、肝、腎、肺等疾病；③失語、失認；④腦卒中病程>6個月及隨訪中失訪者。隨機分為對照組和觀察組各40例，對照組男22例，女18例，年齡31～82歲，平均(61.47±2.91)歲，病程1～5個月，平均(2.93±0.31)個月；觀察組男21例，女19例，年齡33～83歲，平均(62.03±1.36)歲，病程1～5個月，平均(2.88±1.83)個月。兩組年齡、性別、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2方法 對照組患者給予常規(guī)神經(jīng)內科治療方法；觀察組患者在對照組基礎上，結合患者具體情況，制定個性化方案，即采取腦卒中單元綜合治療的方法。①觀察組入院后由其主治神經(jīng)內科醫(yī)生分析其病因，給予藥物治療，針對可能存在的危險因素給予預防治理；②物理治療師根據(jù)患者的具體情況對患者進行評估，制定臨床的物理診斷，指導患者處理疼痛感、增強心肺功能、關節(jié)活動度及肌肉訓練等，與患者積極配合，減輕患者的疼痛；③康復醫(yī)師及時對患者的傷殘情況進行評價，確定一系列的康復方案，一對一的給予康復訓練，同時指導患者家屬熟悉康復訓練的流程，輔助患者進行訓練；④心理治療師針對患者的抑郁情況，對患者進行心理測評，根據(jù)患者抑郁輕重制定相應的治療方案，采取心理疏導聯(lián)合藥物治療的策略；⑤專業(yè)護理人員熟悉患者的病情，密切觀察患者情緒變化，及時進行指導與治療；⑥神經(jīng)內科醫(yī)生、心理治療師、康復醫(yī)師及專業(yè)護理人員對患者給予路徑式健康教育、神經(jīng)功能康復、心理測評、專業(yè)護士定期進行健康宣教；⑦出院回歸社會期，在腦卒中單元治療組指導下，由社區(qū)醫(yī)院輔助完成院外康復治療。

1.3HAMD評分〔8〕患者在接受卒中單元綜合治療后的1、2、8、12 w，由專業(yè)評定人員進行HAMD評分，評估兩組抑郁癥的嚴重程度。量表包含17個條目，每個條目0～4分，由2名專業(yè)人士對患者檢查后進行獨立評分，比較患者各個治療時期的評分，評價患者的治療效果。HAMD>35分，重度抑郁；20～35分為輕、中度抑郁；8～19分，可能有抑郁；<8分無抑郁。

1.4神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)評分〔9〕在接受腦卒中單元綜合治療后的1、2、8 w、12 w，利用NIHSS評分比較兩組神經(jīng)功能缺損情況，該量表含有15個條目，每個條目0～3分，總分0～45分，由神經(jīng)科醫(yī)生在患者治療的各個階段檢查、記錄，分數(shù)越低，表示患者神經(jīng)功能缺損情況越好。

1.5簡式Fugl-Meyer(FMA)運動功能評分〔10〕患者于在接受卒中單元綜合治療后的1 w、2 w、8 w、12 w，利用FMA評分來評定兩組患者的運動能力，該量表由上肢部分、下肢部分、總分組成，上肢運動功能評分66分，下肢運動功能評分34分，總分為100分，總積分<50分，嚴重運動障礙；50～84分，明顯運動障礙；85～95分，中度運動障礙；96～99分，輕微運動障礙；100分，無運動障礙。

1.6改良Barthel指數(shù)(BI)評分〔9〕患者在接受腦卒中單元綜合治療后的1、2、8、12 w，利用BI來評定兩組日常生活能力，該量表包含10個條目，每個條目為0～10分，總分0～100分，分數(shù)越高，患者的日常生活能力越強。0～20分：極嚴重功能缺損；21～50分：嚴重功能缺損；51～70分：中度功能缺損；71～95分：輕度功能缺損；96～100分：日常生活能夠自理。

1.7匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評分〔11〕患者于接受腦卒中單元綜合療法后的1、2、8、12 w，利用PSQI來評價患者的睡眠質量。該量表包含填空題與選擇題的9道題組成，由7個成分組成，每個成分按照0～3計分，PSQI總得分為7個成分累積得分，總分為0～21分，得分越高，說明睡眠質量越差。

1.8牛津殘障評分(OHS)〔12〕患者于接受腦卒中單元綜合療法后的1、2、8 w及12 w，利用OHS評分表來評價患者的社會功能。該量表分為0～6共7個等級，等級越高，患者社會功能越弱。

1.9蒙特利爾認知評估量表(MOCA)、畫鐘試驗、積木試驗評分〔13〕采用MOCA、畫鐘試驗及積木試驗在治療1、2、8、12 w后，共同來評價患者的認知能力。MOCA包含執(zhí)行功能、語言、記憶、注意與集中、計算、定向力、抽象思維、視結構技能等8個維度，共計30分，分數(shù)越高，表明患者認知功能越好；畫鐘試驗要求患者繪畫一個表盤面，在正確的位置標注表示時間的數(shù)字，命令患者標注分針和時針，總分4分，分數(shù)越高，表示患者認知能力越好；積木實驗采用紅色、白色的4塊方積木，要求患者按圖案卡片的樣子對積木進行拼裝，總分24分，分數(shù)越高，表示患者認知能力越好。

1.10臨床癥狀積分評定〔11〕患者接受腦卒中單元綜合治療12 w后，按癥狀輕重程度對治療前后患者的臨床癥狀(情緒低下、焦慮暴躁、興趣減退、睡眠障礙、自殺傾向)分別進行等級評定，等級評價得分從0～3分，分數(shù)越高療效越差。

1.11兩組住院時間長短與頻率比較 由專業(yè)護理人員統(tǒng)計記錄比較兩組住院時間和住院頻率。

1.12療效評估〔8〕療效評估利用HAMD減分率來進行，HAMD減分率=〔(治療前HAMD總分-治療后HAMD總分)/治療前HAMD總分〕× 100%。患者痊愈：HAMD減分率>75%；顯效：51%～75%；有效：25%～50%；無效：<25%；總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.13統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組HAMD、NIHSS、FMA及BI評分比較 兩組經(jīng)治療1、2 w后，HAMD評分、NIHSS評分、FMA運動功能評分、BI、PSQI、OHS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)治療8、12 w后兩組HAMD、NIHSS、FMA運動功能評分、BI評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組HAMD、NIHSS、FMA運動功能及BI評分比較分)

2.2兩組認知能力評分比較 兩組治療1、2 w后MOCA、畫鐘試驗、積木試驗評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)治療8、12 w后兩組認知能力逐漸提高，且觀察組認知提高能力明顯強于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表2。

2.3兩組臨床癥狀積分評定 兩組經(jīng)治療12 w后，臨床癥狀(情緒低下、焦慮暴躁、興趣減退、睡眠障礙、自殺傾向)積分較治療前明顯降低(P<0.001)，且觀察組較對照組降低明顯(P<0.05)，見表3。

表2 兩組MOCA評分比較分，n=40)

表3 兩組臨床癥狀積分分)

與對照組比較：1)P<0.05

2.4兩組住院時間、住院頻率比較 觀察組住院時間與住院頻率明顯短于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組住院時間、住院頻率比較

2.5兩組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組總有效率比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

腦卒中作為全球病死率最高的三大疾病之一，PSD是腦卒中后最常見的心理健康問題，具有很高的臨床意義〔14～17〕。發(fā)病率在25%～79%，大約有33%的腦卒中幸存者受到PSD的困擾，PSD對腦卒中后的康復、運動功能的恢復、認知功能具有負面影響，能夠顯著增加患者發(fā)生神經(jīng)血管的障礙，延緩患者神經(jīng)功能的恢復，顯著增加患者的死亡率〔18〕。PSD發(fā)病機制較為復雜，涉及神經(jīng)再生、神經(jīng)解剖學、神經(jīng)遞質學、炎性細胞因子、社會心理學、遺傳機制等，目前主要研究涉及生物學機制、遺傳機制、生物-心理-社會模式。PSD一方面由于單胺類神經(jīng)遞質、炎癥反應損傷神經(jīng)元，與情緒調節(jié)相關的環(huán)路受到損傷，誘發(fā)抑郁的產(chǎn)生；另一方面外界各種因素的共同作用，腦卒中使患者神經(jīng)受損，患者生活、社會交往等受到影響，誘發(fā)患者產(chǎn)生抑郁傾向。大量研究表明生理和心理因素在PSD中起著重要作用〔19〕，PSD患者易心煩易怒、情志不舒。抗抑郁藥是治療PSD最常用的藥物治療方法，艾司西酞普蘭、疏肝解郁散、血府逐瘀湯、柴胡加龍骨牡蠣湯〔20～22〕等中西藥方法為PSD患者提供了較大的藥物選擇。然而長期服用抗抑郁藥物會導致患者產(chǎn)生較強的藥物依賴性，增加患者心理生理的負擔。針灸療法欲顯現(xiàn)出其優(yōu)勢，陳赟等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)針刺治療可以恢復患者大腦主神的功能，促進患者醒神解郁。國內外學者推薦對PSD患者采取綜合治療的方法，腦卒中單元綜合療法是常見的一種方法。與單獨藥物和針灸療法相比，腦卒中單元綜合療法有一個優(yōu)勢，因為它對用戶更友好，副作用很小或無副作用，緩解患者精神及生理上帶來的疼痛，給患者更多的指導，重拾患者治療的信心。

腦卒中單元綜合療法通過將一般治療、心理治療、康復治療及健康教育等聯(lián)合起來，形成一個完整的有機整體。是針對PSD患者提出的一種康復治療的全新病房管理模式，有針對性地對腦卒中患者進行腦卒中單元的管理、治療模式，是目前治療PSD最好方式。腦卒中單元綜合療法有組織的腦卒中單元護理是護士、醫(yī)生和治療師在醫(yī)院提供的一種形式，他們專門照顧腦卒中患者，并作為一個協(xié)調的團隊工作。接受這種護理的患者更有可能在腦卒中后存活下來，返回家園，獨立地照顧自己，腦卒中單元綜合療法對于PSD患者是有價值的。腦卒中單元綜合療法通過實施個性化的康復治療和訓練，促進PSD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)構造，恢復患者原有的運動模式，機體功能得到恢復，促進患者運動模式的形成〔24〕。腦卒中單元綜合療法能夠顯著降低各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，避免患者出現(xiàn)致殘的可能，神經(jīng)功能缺損得到緩解，患者的生存質量得到提高。本研究表明，經(jīng)治療后患者抑郁癥狀得到緩解，神經(jīng)功能缺損得到修復，運動功能與日常生活能力逐漸恢復，且患者睡眠質量逐漸好轉，腦卒中單元綜合治療，在神經(jīng)外科醫(yī)生治療下神經(jīng)遞質的數(shù)量和活性提高，炎癥因子應答減弱，對神經(jīng)元的傷害得到緩解，神經(jīng)元逐漸得到恢復到原有水平，患者抑郁傾向減輕；物理治療師與康復醫(yī)師對患者及患者家屬進行有計劃、有目的的針對性訓練，促進患者運動、生活能力的恢復；患者在心理治療師的指導下，保持積極樂觀的態(tài)度，對生活充滿期望，調整著自己的情緒與心態(tài)，看到生活的美好；專業(yè)護理人員給予無微不至的關懷與照顧，使患者感受到家的溫暖。各個科室的醫(yī)生、護士形成的有機整體對患者的康復鞠躬盡瘁，協(xié)調合作，對緩者抑郁癥狀的改善起到關鍵作用，說明腦卒中單元綜合療法能夠顯著提高PSD患者的生存率、提高PSD患者運動能力及日常生活能力，改善患者神經(jīng)功能，縮短患者住院時間，提高患者的生活質量。患者及家屬能夠對康復治療的健康教育有一個更加全面的認識，并能夠積極主動地參與健康計劃的實施過程中來。

綜上，腦卒中單元綜合療法通過多科室、多專業(yè)人士協(xié)調合作，體現(xiàn)了“以人為本”的治療理念，該模式下患者及其家屬主動自愿配合醫(yī)護人員治療，提高治療效果，縮短住院時間，減少經(jīng)濟負擔，促進患者的生理與心理的康復。腦卒中單元綜合療法治療PSD臨床效果顯著，促進患者康復，使功能障礙得到最大程度恢復，并且其治療方法安全有效，能夠更好地改善腦卒中預后及指導臨床工作，具有很高的經(jīng)濟、社會效應。