王兆龍 張養(yǎng)民 李珊 李靜 任麗芬

(1西安市中心醫(yī)院輸血科，陜西 西安 710000；2空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所)

自身免疫性溶血性貧血(AIHA)是指各種原因如病毒、惡性血液病、自身免疫病等導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生大量的自身抗體和(或)補(bǔ)體吸附于體內(nèi)的紅細(xì)胞表面，改變紅細(xì)胞膜表面抗原，破壞紅細(xì)胞或加速破壞紅細(xì)胞的一種溶血性貧血，但AIHA具體病因尚未明確〔1，2〕。AIHA發(fā)病年齡以青壯年為主，女性患者所占比例高于男性，臨床主要表現(xiàn)為貧血癥狀，常作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴增殖性疾病、白血病、胸腺瘤等機(jī)體免疫系統(tǒng)疾病的首發(fā)癥狀〔3,4〕。目前，臨床上治療 AIHA 患者的主要方法仍是輸血治療，但由于不同患者自身免疫學(xué)特點(diǎn)不同，輸血治療存在配血不成功的安全隱患。利妥昔單抗作為新型的抗CD20的單克隆抗體，特異性結(jié)合B淋巴細(xì)胞表面 CD20抗原，進(jìn)而清除體內(nèi)蓄積的B淋巴細(xì)胞，進(jìn)而影響表皮生長(zhǎng)因子受體的過度表達(dá)，改善患者貧血癥狀和溶血指標(biāo)。由于利妥昔單抗不僅能夠清除體內(nèi) B淋巴細(xì)胞，還會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生低丙種球蛋白血癥，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討利妥昔單抗聯(lián)合血液置換治療 AIHA 的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年1月至2018年12月西安市中心醫(yī)院收治100例老年難治性AIHA患者，隨機(jī)分為觀察組(n=50)和對(duì)照組(n=50)，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2008年《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》〔5〕。對(duì)照組男25例、女25例，平均年齡(66.38±10.13)歲，Coombs實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示陰性8例，IgG型19例，C3型7例，IgG+C3型16例。觀察組男23例、女27例，平均年齡(67.47±9.86)歲，Coombs實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示陰性8例，IgG型17例，C3型8例，IgG +C3型17例。兩組性別、年齡及Coombs實(shí)驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組給予靜脈滴注利妥昔單抗(上海羅氏制藥有限公司，批號(hào):20120615， 規(guī)格:100 mg/10 ml)，每次 375 mg/m2，每周1次，連續(xù)治療4 w。葉酸(生產(chǎn)批號(hào)：20131002，規(guī)格：5 mg/片，生產(chǎn)商：華北制藥股份有限公司)劑量為5 mg。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予血液置換治療。應(yīng)用全自動(dòng)細(xì)胞分離機(jī)(CS-3000 連續(xù)式)及專用密閉式管道進(jìn)行血漿置換治療，每次置換出血漿20～30 ml，隔日1次，3次為1個(gè)療程，輸血?jiǎng)┝繛?33 U。

1.3檢測(cè)指標(biāo) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者臨床癥狀完全消失，血紅蛋白指標(biāo)恢復(fù)正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞相對(duì)值<5%；有效：臨床癥狀明顯改善，網(wǎng)織紅細(xì)胞相對(duì)值減少；無效：患者臨床癥狀沒有任何改變，網(wǎng)織紅細(xì)胞相對(duì)值無變化。總有效率 = 顯效率+有效率。觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。所有受試者分別于入院當(dāng)天，采集清晨空腹患者靜脈血6 ml，注入含3.8%質(zhì)量濃度的枸櫞酸鈉抗凝管(安徽信靈檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn))，2 000 r/min低溫離心15 min，常規(guī)分離血清，備用進(jìn)行實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的檢測(cè)。采用 SYSMEX XE-2100 全血細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者治療血常規(guī)變化。FIB檢測(cè)采用美國(guó)Sysmes公司CA-500全自動(dòng)血液凝固分析儀測(cè)定，采用乳膠免疫比濁法檢測(cè)D-D水平，試劑盒購(gòu)于上海太陽生物技術(shù)有限公司。凝血指標(biāo)采用貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的 ACL-TOP 血凝儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(PT-INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 對(duì)照組顯效20例，有效23例，無效7例；觀察組顯效33例，有效13例，無效4例。對(duì)照組和觀察組治療總有效率分別為43/50(86.00%)和46/50(92.00%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.785，P=0.034)。

2.2兩組FIB、D-D水平比較 與治療前相比，觀察組和對(duì)照組血漿FIG和D-D含量顯著升高 (P<0.05)。與對(duì)照組治療后相比，觀察組血漿FIB和D-D含量顯著升高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組FIB、D-D水平比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05；下表同

2.3兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 與治療前相比，觀察組和對(duì)照組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量顯著升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素顯著下降(P<0.05)。與對(duì)照組治療后相比，觀察組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白含量升高更為明顯，網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素下降更為明顯 (P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4兩組凝血功能指標(biāo)比較 與治療前相比，觀察組和對(duì)照組PT、APTT和TT顯著下降，PT-INR水平明顯上升(P<0.05)。與對(duì)照組治療后相比，觀察組PT、APTT和TT時(shí)間下降更為明顯，PT-INR水平上升更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.5兩組治療后并發(fā)癥比較 兩組均出現(xiàn)惡心、嘔吐、過敏，胃腸道損害及肝功能異常，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥比較(n,n=50)

3 討 論

難治性AIHA的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，其中抑制性T細(xì)胞減少和(或)功能障礙，B 細(xì)胞破壞性自身抗體,輔助性T細(xì)胞功能正常或亢進(jìn)引發(fā)的免疫功能紊亂、紅細(xì)胞膜蛋白成分異常和凝血的機(jī)制異常為主要的病因〔6〕。

利妥昔單抗為 CD20 單克隆抗體，CD20 表達(dá)于祖細(xì)胞和 B淋巴細(xì)胞，可以特異性結(jié)合大部分B細(xì)胞表面的CD20抗原，使B淋巴細(xì)胞減少90%以上并抑制B淋巴細(xì)胞的增殖，降低破壞性自身抗體的出現(xiàn)率，使自身反應(yīng)性 T 淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)正?；?；且利妥昔單抗可通過上調(diào) Treg、重建Th1/Th2 平衡，減少腫瘤壞死因子(TNF)-α、干擾素(IFN)-γ及白細(xì)胞介素(IL)-12表達(dá)，糾正機(jī)體的免疫內(nèi)環(huán)境失衡。本研究結(jié)果表明，利妥昔單抗可以有效治療難治性AIHA，但與血液置換聯(lián)合治療后，效果更佳。分析其原因主要是因?yàn)檠褐脫Q術(shù)是通過醫(yī)學(xué)設(shè)備，將患者體內(nèi)多余的血液成分直接去除并洗滌紅細(xì)胞，不僅可以有效提高紅細(xì)胞的有效濃度，還可降低機(jī)體免疫復(fù)合物的濃度，提高臨床治療藥物的有效濃度，以達(dá)到控制AIHA患者的病情和臨床癥狀，顯著提高治療效果。

FIB是一種由肝臟合成的血漿蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子，可參與調(diào)節(jié)體內(nèi)的免疫活性和炎性反應(yīng)，其通過促使血液凝固，加速血小板聚集，增加血液中促凝物質(zhì)，減少抗凝物質(zhì)，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，濃度在體內(nèi)明顯成倍的升高；反之，當(dāng)患者出現(xiàn)溶血性貧血表現(xiàn)時(shí)，F(xiàn)IB含量可明顯降低〔9,10〕。D-D是在血流出現(xiàn)回流阻力或出現(xiàn)血栓時(shí)，出現(xiàn)的一種特異性交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。當(dāng)血液內(nèi)的FIB在纖溶酶降解被分解成纖維蛋白單體而凝集，導(dǎo)致血液內(nèi)D-D含量顯著上升，最終引發(fā)患者的病情逐步加重。D-D含量升高表明機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，因此D-D可作為一種用于檢測(cè)體內(nèi)凝血系統(tǒng)的平衡狀態(tài)特異性標(biāo)志物〔9,10〕。本研究結(jié)果表明，利妥昔單抗聯(lián)合血液置換治療后，可以顯著改善AIHA患者的貧血癥狀和溶血指標(biāo)，提高機(jī)體血紅蛋白水平，并改善患者凝血機(jī)制，安全性高。