姜曉丹　蔣燕鈮　李爽　溫權(quán)生　彭艷陽(yáng)

【摘 要】目的：通過(guò)臨床路徑管理及規(guī)范的手術(shù)培訓(xùn)，達(dá)到翼狀胬肉手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，促進(jìn)眼科年輕醫(yī)師顯微手術(shù)技術(shù)成長(zhǎng)。方法：選取我院2014年至2017年上半年住院的翼狀胬肉手術(shù)患者141例，176只眼，均有住院及門(mén)診的電子病例檔案，分為三組：副主任醫(yī)師組，帶教組，主治及住院醫(yī)師組，將患者的一般情況、手術(shù)前后的視力變化、手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)論：翼狀胬肉以60歲以下年齡為主，翼狀胬肉手術(shù)是基層醫(yī)院最常見(jiàn)的眼科顯微手術(shù)，值得重視。規(guī)范化手術(shù)和培訓(xùn)的結(jié)果可以降低手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，患者受益，年輕醫(yī)師成長(zhǎng)。

【關(guān)鍵詞】翼狀胬肉手術(shù);規(guī)范培訓(xùn);學(xué)習(xí)曲線(xiàn)

Standard operation and learning curve of pterygium

Abstract：Objective To Through the clinical pathway management and standardized operation training， Pterygium surgery effect is good， fewer complications and lower recurrence， ophthalmic microsurgery technique of young doctors was advanced.Methods： Select hospitalized patientswith pterygium of our hospital from 2014 to 2017， 141 cases， 176 eyes， All with inpatient and outpatient electronic medical records， All cases are divided into three groups： associate chief physician group， teaching group， attending and resident group， Retrospect and analyzed the patient's general condition， vision changes ， operation time， the recurrence and complications.Conclusion： Pterygium is mainly aged under 60， and The pterygium surgery is the most common microsurgery in primary hospital.Standardized operation and training can reduce surgical complications and recurrence rate， Patients benefit from that and young physicians grow up.

Key words： Pterygium surgery， Standard training， Learning curve

【中圖分類(lèi)號(hào)】R779【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）21--01

前言：翼狀胬肉手術(shù)的人群主要為工作、生活支柱年齡，翼狀胬肉患者平日伴有明顯的眼紅、疼痛、異物感等不適癥狀及外觀(guān)改變，是值得重視的基層眼科手術(shù)之一。文獻(xiàn)報(bào)道有多種手術(shù)方法及材料，我院十多年來(lái)采取翼狀胬肉切除伴自體角膜緣上皮細(xì)胞移植、結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移的方法，并不斷改進(jìn)手術(shù)細(xì)節(jié)，減少手術(shù)損傷及手術(shù)并發(fā)癥，減低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率，同時(shí)在年輕的眼科醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中予以全程帶教取得了手術(shù)并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的良好結(jié)果。

1 資料及方法：

我院從2014年起已將翼狀胬肉住院患者納入臨床路徑管理，本文選取我院2014年至2017年上半年住院手術(shù)的翼狀胬肉患者141例，176只眼，原發(fā)性翼狀胬肉172眼，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉4眼，均有住院及門(mén)診的電子病例檔案，分為三組：副主任醫(yī)師組，帶教組，主治及住院醫(yī)師組，將患者的一般情況、手術(shù)前后的視力變化、手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥等情況進(jìn)行回顧性分析。

1.1 手術(shù)及用藥關(guān)鍵點(diǎn)：

①手術(shù)全程不使用燒灼器止血，減少對(duì)角膜及鞏膜組織的損傷，必要時(shí)使用0.01mg/ml的鹽酸腎上腺素溶液局部浸潤(rùn)止血;②翼狀胬肉頭部與角膜粘連處使用撕除或刮除的方法分離，盡量不損傷角膜實(shí)質(zhì)層;③根據(jù)胬肉切除后角膜緣缺損區(qū)域大小取植片， 植片取自同側(cè)眼上方相鄰的健康結(jié)膜，附帶0.5 ～ 1.0 mm透明角膜緣上皮，寬度至少4mm;④將植片固定在鞏膜淺層并使周?chē)慕Y(jié)膜組織斷端與其相吻合， 以減少鞏膜暴露區(qū)并形成較完整和平滑的結(jié)膜囊;⑤角鞏膜緣處的縫合盡量將植片與植床的解剖位置吻合;⑥術(shù)中均未使用生物羊膜及抗代謝類(lèi)藥物;⑦術(shù)前及術(shù)后用藥使用臨床路徑管理，特別注意防范瞼板腺功能障礙導(dǎo)致的眼表問(wèn)題。

1.2 手術(shù)學(xué)習(xí)的規(guī)范管理要求：①熟悉顯微鏡下手術(shù)操作，從結(jié)膜間斷縫合開(kāi)始;②顯微鏡下完整切除翼狀胬肉的頭部、體部及根部;③結(jié)膜移植片的規(guī)范取材，包括位置、大小及厚度;④植片的固定縫合，特別注意植片四角與鞏膜淺層的固定縫合，以及與周?chē)M織的吻合，基本的要求是盡量保留相對(duì)健康的結(jié)膜組織。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：患者一般情況，近年調(diào)整手術(shù)細(xì)節(jié)后復(fù)發(fā)率與往年的比較，對(duì)比組之間手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥的比較，不同年資醫(yī)生手術(shù)情況的比較，同一手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

2 結(jié)論

2.1 翼狀胬肉手術(shù)患者的主要人群集中在60歲以下，占比70.92%。

2.2 調(diào)整手術(shù)細(xì)節(jié)和規(guī)范手術(shù)流程后我院翼狀胬肉手術(shù)的復(fù)發(fā)率由9.78%降低到2.27%。

2.3 比較各組平均手術(shù)時(shí)間，副主任醫(yī)師組最短，其次為帶教組，主治/住院醫(yī)師組時(shí)間較長(zhǎng)。

2.4 比較各組手術(shù)復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥，副主任醫(yī)師組為0，帶教組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均為1.65%，主治/住院醫(yī)師組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均為4.55%。各組因病例數(shù)差異懸殊，結(jié)果僅供參考。

2.5 比較帶教組與主治/住院醫(yī)師組術(shù)后視力下降占比，帶教組為11.6%、主治/住院醫(yī)師組為13.6%，因大部分患者視力觀(guān)察時(shí)間短，且均為裸眼視力，結(jié)論僅供參考。

2.6 主治醫(yī)師手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)顯示手術(shù)時(shí)間隨診學(xué)習(xí)早期、中期、晚期逐步縮短，住院醫(yī)師手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)提示手術(shù)時(shí)間不穩(wěn)定，后期有波動(dòng)。

3 討論：

翼狀胬肉手術(shù)人群60歲以下占大多數(shù)，此類(lèi)人群在我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)工作和生活中具有重要的地位，不論在工作單位和家庭中均起主要作用，翼狀胬肉在發(fā)生發(fā)展中會(huì)帶來(lái)眼紅、疼痛、不適、外觀(guān)的明顯改變，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致視力永久損害，及時(shí)和規(guī)范的手術(shù)治療使患者明顯受益。翼狀胬肉手術(shù)是基層醫(yī)院最常見(jiàn)的眼科顯微手術(shù)，手術(shù)培訓(xùn)對(duì)于眼科顯微手術(shù)醫(yī)師的成長(zhǎng)有重要意義，值得高度重視。規(guī)范化手術(shù)和培訓(xùn)的結(jié)果是：手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率降低，隨訪(fǎng)時(shí)間減少，患者受益，年輕醫(yī)師成長(zhǎng)。多年來(lái)我院翼狀胬肉手術(shù)未使用特殊材料和藥物，節(jié)省了社保支付和減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從文章統(tǒng)計(jì)資料顯示，主治、住院醫(yī)師手術(shù)時(shí)間曲線(xiàn)顯示主治醫(yī)師學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，進(jìn)步穩(wěn)定，住院醫(yī)師學(xué)習(xí)進(jìn)步空間較大，需要更多病例數(shù)的積累和手術(shù)培訓(xùn)。定期進(jìn)行翼狀胬肉手術(shù)效果的統(tǒng)計(jì)總結(jié)有利于翼狀胬肉患者手術(shù)前后的健康教育工作，提高患者的知情權(quán)，改善醫(yī)患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)

姜曉丹，童華，張凱帆.自體角膜緣上皮細(xì)胞移植結(jié)合結(jié)膜轉(zhuǎn)移治療翼狀胬肉86例[J].眼科新進(jìn)展， 2007，27（11）：878-879.

張雅冰，張曉俊.翼狀胬肉治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（6）：1183-1186.

尹明，徐爽.印度規(guī)范化手法小切口白內(nèi)障手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)[J].國(guó)際眼科雜志，2017，17（6）：1158-1160.

Koranyi Gabor，Artzen Ditte，WijkTomas.Learning curve in the Cut and Paste method for surgery of primary pterygium[J].Acta Ophthalmologica， 2013， 91（5）：463-468.