趙鵬舉

【中圖分類號(hào)】R5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）21--01

患兒以“至今3月8天反應(yīng)遲，不能抬頭”為代主訴入院?；純合档?胎第1產(chǎn)，足月，因“雙頂徑增寬，右臍靜脈、羊水渾濁”剖宮產(chǎn)，出生體重3.5kg，生時(shí)會(huì)哭，哭聲可，胎位正，球拍胎盤，羊水渾濁。母孕期：孕早期有陰道少量出血現(xiàn)象，呈暗褐色，孕4-5月時(shí)行羊水穿刺檢查未見明顯異常，胎兒彩超示：雙頂徑增寬，右臍靜脈。生后20天出現(xiàn)四肢不自主抖動(dòng)，查腦電圖檢示：未見明顯異常。生后1月內(nèi)有哭鬧明顯，睡眠差，易驚。否認(rèn)出生時(shí)窒息搶救史，無"肝炎、結(jié)核"等傳染病史及傳染病接觸史;無重大外傷及手術(shù)史;無輸血及血液制品史;無食物、藥物過敏史。喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)。生長發(fā)育史：至今3月8天不能抬頭。父母親均健在，父親34歲、母親31歲生育該患兒，否認(rèn)家族中有類似病患者，否認(rèn)傳染病史、腫瘤史、冠心病、高血壓病史及糖尿病史。否認(rèn)兩系三代家族性遺傳病史。

入院查體：體格發(fā)育尚可，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，呼吸平順，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性好，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無畸形，前囟平軟，大小約1×1.5cm，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，耳廓無畸形，外耳道無溢液，鼻腔通氣好，無鼻翼煽動(dòng)，無異常分泌物，唇紅，口腔粘膜光滑，咽腔淡紅，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及。胸廓對(duì)稱，未見三凹征，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，肛門外生殖器未見異常。專科檢查：反應(yīng)遲，目光呆滯，追視追聽差，手指半握拳，不能豎頭，坐位全前傾，握持反射存在，陽性支持反射消失，軀干翻正反射未引出。Vojta姿勢(shì)反射：拉起反射：頭極度后背;俯臥位懸垂反射：頭與四肢弛緩性下垂，脊柱上凸呈倒U字形;立位懸垂反射：兩下肢弛緩性半屈曲、半伸展?fàn)顟B(tài);側(cè)位懸垂反射：頭下垂，脊柱上凸，上下肢呈弛緩性伸展?fàn)顟B(tài);Collis水平反射：上肢伸展，手指張開，下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，頭部下垂。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：內(nèi)收肌角180°，腘窩角120°，足背屈角60°。四肢肌張力低下，腱反射可引出。

入院時(shí)評(píng)估：

0-6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育檢查3月8天（我院，2018-6-12）：大運(yùn)動(dòng)0，精細(xì)動(dòng)作2，適應(yīng)能力1，語言1，社交行為2，智齡1.2，發(fā)育商36.7。

頭顱磁共振（7天）：蛛網(wǎng)膜下腔增寬，腦容積不足，胼胝體薄。

診斷治療經(jīng)過：入院診斷，根據(jù)患兒的病史，發(fā)育落后，神經(jīng)系統(tǒng)反射檢查以及影像學(xué)特點(diǎn)診斷為腦損傷綜合征，考慮為宮內(nèi)多種因素的綜合影響，導(dǎo)致患兒大腦發(fā)育不良。給予水針位點(diǎn)注射，PT，OT，推拿，中藥藥浴，電子生物反饋等綜合康復(fù)治療3療程（23天/療程），反應(yīng)較前改善，頭控制好轉(zhuǎn)，仍不能完全控制，俯臥位脊柱伸展可至水平位，雙下肢可支持體重。7個(gè)月時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒康復(fù)治療進(jìn)步較一般兒童偏慢，并發(fā)現(xiàn)頭面部異常特征明顯：頭顱大，頭圍47cm，雙顳部變窄，前額寬大、中部稍低、兩側(cè)高，雙眼外角輕度下謝、眼距寬、額頭高大、雙顳側(cè)變窄、下巴小等異常，懷疑患兒為染色體基因病，染色體核型分析示：正常。醫(yī)學(xué)外顯子結(jié)果顯示：基因MAP2K1發(fā)現(xiàn)一處雜合突變，突變位點(diǎn)為：c.389A>G，患兒為雜合突變，其父母為無突變?？紤]為心面皮膚綜合征3型。心脹彩超顯示（8月）：房間隔缺損，房間隔中部連續(xù)中斷，斷距約4.4mm，房水平左向右分流，各房內(nèi)徑及大動(dòng)脈根徑在正常范圍內(nèi)。室壁厚度及波動(dòng)范圍在正常范圍。診斷改為心面皮膚綜合征，繼續(xù)給予康復(fù)治療4療程，患兒患兒運(yùn)動(dòng)能力，認(rèn)知能力均有明顯提高。

討論：心-面-皮膚綜合征簡(jiǎn)稱CFC，是一組極其罕見的常染色體顯性遺傳病，完全外顯，最早由Reynolds[1]，Baraitser and Patton[2]等于1986年報(bào)道。目前其發(fā)病率不詳，日本報(bào)道的約1/810000[3]。2006年2個(gè)研究組證明了CFC是一個(gè)由4個(gè)基因突變導(dǎo)致的異質(zhì)性疾?。築RAF、MEK1、MEK2和KRAS。

CFC患兒常見的臨床表現(xiàn)：1、皮膚異常;2、心血管系統(tǒng)受累;3、頭面部異常;4神經(jīng)系統(tǒng)異常等。

1.皮膚異常，皮膚異常的嚴(yán)重程度與參與發(fā)病的外胚層相關(guān)，幾乎所有的患兒皮膚病變有都有其自己獨(dú)特的特征，所以CFC患者要定期去咨詢皮膚科醫(yī)生。其臨床表現(xiàn)主要有：卷發(fā)、鬢角頭發(fā)稀疏、頭發(fā)生長不良、上肢及下肢汗毛稀疏。紅斑病是由于無毛囊導(dǎo)致的眉毛紅斑及眼睫毛稀疏或缺無，僅10%CFC患兒眼睫毛正常。皮膚大量獲得性黑色素細(xì)胞痣是CFC顯著的臨床特征。該患兒早期無明顯皮膚特征，皮膚10月時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢，11月出現(xiàn)少量皮疹癥狀，耳尖處出現(xiàn)皮膚角化現(xiàn)象。

2.心血管系統(tǒng)：近75%的CFC患者有各種心血管疾病[4]，最常見的心臟問題是肺動(dòng)脈瓣膜狹窄（PVS），偶可見發(fā)育異常的肺動(dòng)脈瓣[5]。PVS既會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，也會(huì)同時(shí)伴有如房間隔缺損或肥厚性心肌病等心臟缺陷聯(lián)合發(fā)生。幾乎40%的CFC患兒伴有肥厚性心肌病，在嬰幼兒時(shí)期出現(xiàn)，病情輕重進(jìn)展情況不同，有時(shí)進(jìn)展很快，最終可能導(dǎo)致患兒死亡或心臟移植。也有患兒病情較輕，但會(huì)隨時(shí)間加重。CFC患兒合并的其他類型的心臟病為房間隔缺損（18%-28%）、室間隔缺損（11%-22%）以及一些更少見的缺陷如二尖瓣發(fā)育不良、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等。CFC患兒發(fā)生心律失常的情況不多見，既往報(bào)道的心律失常包括：室上性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征。該患兒存在房間隔缺損4.4cm，其他心血管系統(tǒng)尚未發(fā)現(xiàn)異常。

3.頭面部異常：大部分CFC患兒出現(xiàn)眼部癥狀，常見的有斜視、屈光不正、眼球震顫、上瞼下垂、視神經(jīng)發(fā)育不全等。顱面部異常包括眼距過寬、內(nèi)眥皺襞、眶上脊發(fā)育不全等。常見外耳畸形如耳位低下、外耳廓前后翻轉(zhuǎn)、耳垂折痕、耳后小缺口、凹陷等，外耳道狹窄、耳垢過多等。該患兒有頭顱大（11月頭圍：49.5cm），眼距寬，外眼角輕度下斜，尖下巴等面部特征。

4.神經(jīng)系統(tǒng)異常：CFC 患兒普遍伴有神經(jīng)異常并且嚴(yán)重程度不一，肌張力低下、運(yùn)動(dòng)遲緩、語言遲緩、認(rèn)知功能障礙等為主要的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。CFC患兒頭顱磁共振常見腦室增大、腦水腫、皮質(zhì)萎縮、腦血管周圍間隙增大、髓鞘異常等，報(bào)道的其他結(jié)構(gòu)異常有ChiariⅠ型畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、灰質(zhì)異位、胼胝體異常、小腦鈣化、腦室周圍白質(zhì)腦病等。40%-50%CFC 患兒有各種各樣的癲癇癥狀。癲癇類型包括混合型、全身強(qiáng)直-陣攣型、失神發(fā)作、嬰兒痙攣癥。該病伴有嬰兒痙攣癥較常見。該患兒尚未發(fā)現(xiàn)由癲癇癥狀，24小時(shí)腦電圖也未見異常。該患兒頭顱磁共振為腦容積不足，腦白質(zhì)偏少，胼胝體薄等異常。

5.神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：極少被人研究，患兒在智力、運(yùn)動(dòng)、社交、行為方面表現(xiàn)也有很大不同。90%-100%的CFC患兒存在智力低下，患兒在6歲以前粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育較精細(xì)動(dòng)作明細(xì)落后。大約18%的CFC患兒不能獨(dú)立行走，其他患兒一般大約3歲時(shí)可以獨(dú)立行走。語言能力，一般CFC患兒在2歲時(shí)能開口發(fā)音，但有9%-31%患兒終生不會(huì)說話。一般建議，所有的CFC患兒均應(yīng)接受康復(fù)治療，康復(fù)治療的具體措施可根據(jù)患兒受累的系統(tǒng)進(jìn)行強(qiáng)度的調(diào)整。該患兒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后，肌張力低下，經(jīng)康復(fù)治療患兒的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知均明顯改善。

6.胃腸道及生長發(fā)育：CFC患兒常伴有胃食管反流，吞咽障礙，口腔感覺異常等，同時(shí)會(huì)伴有嚴(yán)重的胃腸道疾病，這導(dǎo)致患兒喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育遲緩，吞咽困難孕早期表現(xiàn)的是羊水過多，約 40%-50% 的 CFC 患兒幼兒期需長期通過放置鼻胃管或者行胃造口術(shù)來維持營養(yǎng)供給。呼吸道并發(fā)癥如嗆咳、吸入性肺炎、慢性呼吸困難等也與患兒吞咽困難有關(guān)。有報(bào)道稱，CFC患兒一經(jīng)確診，需盡快到消化科就診，評(píng)定是否需要營養(yǎng)支持治療，同時(shí)，CFC 患兒胃腸蠕動(dòng)相關(guān)便秘也很常見，而且可能會(huì)持續(xù)到成年，因此定期隨訪并制定一個(gè)系統(tǒng)的胃腸道方案很有幫助。該患兒尚無胃腸道癥狀，飲食，排便正常，后期繼續(xù)觀察。

7.內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：據(jù)估計(jì)，2/3 的 CFC 患兒身材矮小。引起患兒身材矮小的確切原因還不確定，一些患兒可能有生長激素缺乏，也有的患兒生長激素抵抗。另外也有患兒因?yàn)槲桂B(yǎng)困難，營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致生長緩慢或停滯。對(duì)于因生長激素缺乏身材矮小的患兒，生長激素的應(yīng)用可以使患兒提高生長速度，增加身高，但是生長激素在CFC患兒的應(yīng)用尚沒有被研究過。該患兒現(xiàn)1歲，身高76cm，基本在正常身高范圍內(nèi)。

8.骨骼肌系統(tǒng)癥狀：CFC患兒肌張力低下在嬰幼兒期比較明顯，患兒普遍存在大運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，精細(xì)動(dòng)作技能低下，肌肉無力，肌肉體積減少等癥狀，其肌張力低下的原因尚不清楚，中樞系統(tǒng)功能障礙，肌肉病或者二者共同的作用，現(xiàn)在尚不十分清楚。有報(bào)道，CFC 患兒骨骼肌組織活檢示肌肉結(jié)構(gòu)相對(duì)正常，但肌纖維體積及伸縮性異常，2 型肌纖維明顯增多。也有觀察研究認(rèn)為 CFC 患兒氧化磷酸化功能障礙，肌肉內(nèi)輔酶 Q10 缺乏?；純旱墓强撇l(fā)癥很多，如脊柱側(cè)彎、漏斗胸、關(guān)節(jié)過度伸展、關(guān)節(jié)攣縮、扁平足等。有報(bào)道稱：約33%的患兒伴有脊柱側(cè)彎，但是無明顯的脊柱畸形存在，考慮患兒為特發(fā)性，或者為中樞神經(jīng)功能障礙所致。該患兒肌張力低下，肌肉容積偏少，尚無脊柱側(cè)彎，漏斗胸等異常。

9.口腔癥狀：CFC 患兒有典型的牙齒表型：咬合不良、交叉咬合、高唇系帶、高顎弓。有報(bào)道稱，約10%的患兒出牙延遲?；純阂矔?huì)出現(xiàn)牙齒擁擠現(xiàn)象，但是并不比正常而的發(fā)病率高，該患兒現(xiàn)1歲，出牙：6顆，上門牙3顆，下門牙三顆。

CFC是多系統(tǒng)病變，治療上需要多學(xué)科的參與，以及家長在以后的患兒成長過程中要關(guān)注多系統(tǒng)病變問題，及時(shí)到相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)生咨詢。該患兒目前在胃腸道尚無明顯癥狀，心血管，皮膚系統(tǒng)出現(xiàn)較小的異常，牙齒發(fā)育延遲，面部特征明顯，現(xiàn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后，經(jīng)7月的綜合康復(fù)治療，患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育，認(rèn)知發(fā)育均有明顯進(jìn)步，該病例為CFC患兒提供了康復(fù)治療后療效的個(gè)案，該患兒的康復(fù)治療仍在繼續(xù)進(jìn)行中，遠(yuǎn)期預(yù)后還需要觀察。

參考文獻(xiàn)

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