張喜文，蒙 濤，田曉沂，嚴(yán) 山（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 淮安 223300）

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（trans-radial coronary intervention，TRI）因其與經(jīng)股動(dòng)脈路徑相比，具有血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低、痛苦小、住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為介入治療最主要的通路[1]。但橈動(dòng)脈自身具有易痙攣的特點(diǎn)，常常使指引導(dǎo)管無法通過，甚至出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。Patel 等人最近首次進(jìn)行球囊輔助跟蹤（balloon-assisted tracking，BAT）技術(shù)，該技術(shù)可以克服橈動(dòng)脈痙攣和其他原因（例如解剖異常等）導(dǎo)致導(dǎo)管通過困難[2]。本研究通過觀察在TRI 過程中，使用BAT技術(shù)通過橈動(dòng)脈痙攣段血管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，以評估應(yīng)用BAT 技術(shù)處理橈動(dòng)脈痙攣段有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年12 月—2018 年12 月間在我院心內(nèi)科TRI 術(shù)中出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣的病例。分為BAT 組及常規(guī)處理組。所有患者常規(guī)使用Seldinger 技術(shù)穿刺技術(shù)，常規(guī)使用6F 指引導(dǎo)管行PCI 術(shù)，根據(jù)體重使用合適劑量的肝素完成術(shù)前肝素化。

常規(guī)處理橈動(dòng)脈痙攣：橈動(dòng)脈痙攣的傳統(tǒng)方法是鎮(zhèn)靜、止痛或鞘管內(nèi)反復(fù)注射抗痙攣藥物，包括硝酸甘油、利多卡因、維拉帕米（圖1）。

圖1

BAT 的技術(shù)處理橈動(dòng)脈痙攣：BAT 技術(shù)常規(guī)使用的6F鞘管和指引導(dǎo)管。術(shù)中推進(jìn)一個(gè)0.014PTCA 導(dǎo)絲（BMW 或Runthrough 導(dǎo)絲等）通過指引導(dǎo)管進(jìn)入橈動(dòng)脈，送到超出橈動(dòng)脈痙攣段將一個(gè)規(guī)格為2.0mm×15mm 或2.0mm×20mm的預(yù)擴(kuò)張球囊（如Sprinter 球囊等）穿過痙攣部位，并將球囊體部一半部分超出導(dǎo)管（圖2）。球囊以3 ～6atm擴(kuò)張，然后球囊和導(dǎo)管推動(dòng)一起同時(shí)前進(jìn)，要注意突出的球囊維持導(dǎo)管與橈動(dòng)脈走形同軸，在痙攣段上形成平滑且通常完全無痛的通道[2]。

圖2：送入PTCA 導(dǎo)絲，，輕柔前送指引導(dǎo)管，將 “球囊- 指引導(dǎo)管聯(lián)合體” 緩慢通過橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣段。

1.2 觀察指標(biāo)

比較兩組的前臂血腫發(fā)生率、更換對側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑比例。比較兩種方法的手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBMSPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，并與t檢驗(yàn)（正態(tài)分布變量）和多元組分析方差分析進(jìn)行比較。將分類變量與卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較

BAT 組和常規(guī)處理組間在年齡、性別比例、高脂血癥、糖尿病、吸煙史及既往PCI 史比較無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間不穩(wěn)定性心絞痛及急性心肌梗死診斷分布亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

2.2 組間手術(shù)參數(shù)的比較

BAT 組均成功通過橈動(dòng)脈痙攣段，但有一例于TRI 術(shù)后發(fā)現(xiàn)前臂血腫，常規(guī)處理組發(fā)生前臂血腫6 例，兩組發(fā)生率有明顯差異，常規(guī)處理組高于BAT 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。BAT 組無一例因橈動(dòng)脈持續(xù)性痙攣導(dǎo)致通過失敗更改手術(shù)途徑，常規(guī)處理組有6 例改為對側(cè)橈動(dòng)脈途徑或股動(dòng)脈途徑完成冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。在手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間上兩組比較均為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 BAT 組與常規(guī)處理組手術(shù)參數(shù)的比較

3 討論

本研究回顧分析顯示，BAT 組中一例發(fā)生前臂血腫，無一例因橈動(dòng)脈持續(xù)性痙攣更改手術(shù)途徑，常規(guī)組發(fā)生前臂血腫6 例，并改為對側(cè)橈動(dòng)脈途徑或股動(dòng)脈途徑完成冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)（P＜0.05）。在手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間上兩組比較均為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。國內(nèi)學(xué)者倪祝華等觀察了71 例發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣的患者，BAT 組（33 例）患者前臂血腫發(fā)生率較常規(guī)處理組（38 例）低，分別為2例（6.1%）和7 例（18.4%）（P＞0.05）。與本研究結(jié)果相一致[3]。

BAT 技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：一方面可以使造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管易于通過曲折或者痙攣的橈動(dòng)脈進(jìn)行追蹤。另一方面通過保持導(dǎo)管與動(dòng)脈的同軸性，可以防止導(dǎo)管邊緣的剃刀效應(yīng)（razor factor），避免橈動(dòng)脈的損傷[2]。在TRI 術(shù)中，一方面要盡可能操作輕柔，提高穿刺技術(shù)技巧，減少橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生[4]。另一方面，采用BAT 技術(shù)可以減少患者痛苦，減少更改手術(shù)入路的比例，同時(shí)不增加手術(shù)的時(shí)間，不增加X 透視時(shí)間，熟練程度提高后有望減少手術(shù)時(shí)間和X 線照射劑量。另外， BAT 沒有技術(shù)瓶頸，沒有長程的學(xué)習(xí)曲線[5]?？傮w來說，采用BAT 技術(shù)可有效、安全地引導(dǎo)指引導(dǎo)管通過痙攣段血管，減少病人的痛苦，有助于后續(xù)PCI 操作的順利進(jìn)行。