林潔如， 許梅， 葉賢偉， 張湘燕， 彭春紅

(貴州大學(xué)人民醫(yī)院 貴州省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)肺臟免疫性疾病診治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 貴州 貴陽(yáng) 550002)

重癥肺炎在臨床的病死率高達(dá)30%～50%[1]，臨床上常通過(guò)生命體征、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部影像學(xué)改變等來(lái)診斷重癥肺炎[2]，但這些檢查存在診斷滯后[3]，影響對(duì)疾病的及時(shí)治療。因此，尋找一種可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)且敏感度高、特異性高的生物標(biāo)志物盡早準(zhǔn)確診斷重癥肺炎，是目前重癥肺炎研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。有研究報(bào)道，可溶性血管內(nèi)皮細(xì)胞選擇素(soluble E-selectin，sES)、細(xì)胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule 1，sICAM-1)和血管細(xì)胞間黏附分子-1(soluble vascular cell adhesion molecule 1，sVCAM-1)的水平變化與膿毒血癥[4-6]、感染性休克[7]存在一定的相關(guān)性，但尚未見(jiàn)關(guān)于這些指標(biāo)在重癥肺炎患者中的研究，本研究檢測(cè)重癥肺炎患者血清中sES、sICAM-1、sVCAM-1的水平，觀察這些指標(biāo)在診斷重癥肺炎中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年5月-2018年5月在醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)病房治療超過(guò)24 h、符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[2]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例83例，排除年齡<18歲、肺部惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核、自身免疫性疾病、尿毒癥、晚期肝硬化、藥物中毒及妊娠等情況。根據(jù)患者的預(yù)后分為存活組和死亡組，存活組，44例，平均(61.61±15.82)歲，男性23例、女性21例，伴心血管疾病3例、糖尿病1例、免疫功能低下1例、慢性氣道疾病6例；死亡組，39例，平均(64.82±18.12)歲，男性22例、女性17例，伴心血管疾病2例、糖尿病2例、免疫功能低下3例、慢性氣道疾病8例。該研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的許可，所有參與本研究的患者或其監(jiān)護(hù)人都簽署了知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄2組患者性別、年齡、體溫、呼吸頻率、心率等生命體征[8]，檢測(cè)入住RICU 24 h內(nèi)的血常規(guī)?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)留取外周靜脈血2 mL、離心(4 ℃、3 500 r/min、10 min)后保存于-80 ℃冰箱備用，檢測(cè)血清降鈣素原(PCT)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血?dú)夥治觥⑽胙鯘舛?FiO2)，以各臨床指標(biāo)最差值計(jì)算APACHE Ⅱ評(píng)分[9]。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫反應(yīng)(ELISA)方法檢測(cè)血清中sES、sICAM-1和sVCAM-1的濃度，ELISA試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司(Elabscience Biotechnology Co.,Ltd)生產(chǎn)，具體步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，根據(jù)吸光度(A)值及標(biāo)準(zhǔn)曲線方程算出sES、sICAM-1和sVCAM-1的含量[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料

兩組入選病例一般資料(年齡、性別、合并癥)和入院24 h內(nèi)的生命體征(體溫、呼吸頻率、脈搏)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)明顯低于存活組，死亡組的APACHE Ⅱ評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、CRP、PCT均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組重癥肺炎患者的基本資料比較Tab.1 General conditions of severe pneumonia patients of both groups

2.2 血清sES、sICAM、sVCAM的檢測(cè)

重癥肺炎死亡組患者血清sES、sICAM、sVCAM均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 影響重癥肺炎患者預(yù)后的因素

對(duì)重癥肺炎存活組和死亡組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的8項(xiàng)參數(shù)(APACHE Ⅱ評(píng)分、PaO2/FiO2、WBC、CRP、PCT、sES、sICAM-1、sVCAM-1)進(jìn)行二元Logistic回歸分析，以確定影響重癥肺炎患者預(yù)后的因素。結(jié)果顯示，sES、sICAM、APACHE Ⅱ評(píng)分是影響重癥肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 sES、sICAM及APACHE Ⅱ評(píng)分的ROC曲線

采用ROC曲線比較單一的sES、sICAM及APACHE Ⅱ評(píng)分和3指標(biāo)聯(lián)合對(duì)重癥肺炎預(yù)后的評(píng)估能力(表4、圖1)，結(jié)果顯示，sES、sICAM和APACHE Ⅱ評(píng)分均對(duì)重癥肺炎的死亡有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。3個(gè)指標(biāo)中，sES的AUC最大，對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后的特異性和敏感性高于sICAM及APACHE Ⅱ評(píng)分；在最佳截?cái)嘀禃r(shí)，3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合判斷重癥肺炎患者死亡預(yù)后的AUC、敏感度、特異度、約登指數(shù)、陽(yáng)性似然比等均明顯高于單用3個(gè)指標(biāo)中的任何一個(gè)。

表2 兩組重癥肺炎患者血清sES、sICAM-1及sVCAM-1水平比較Tab.2 Serum levels of sES, sICAM-1 and sVCAM-1 of severe pneumonia patients of both groups

表3 影響重癥肺炎患者預(yù)后的因素的二元Logistic回歸分析Tab.3 Binary logistic regression analysis of independent factors influencing the prognosis of patients with severe pneumonia

3 討論

肺炎是一種常見(jiàn)的感染性疾病，是臨床誘發(fā)膿毒癥的主要病因[11]，往往需要重癥監(jiān)護(hù)管理和呼吸支持[12]，美國(guó)的一項(xiàng)疾病死亡率趨勢(shì)分析顯示，在1980-2014年間肺炎造成的死亡人數(shù)均位居感染性疾病首位[13]。一項(xiàng)針對(duì)ICU治療效果的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎在ICU治療后的存活率提高了18%[14]，由此可見(jiàn)，提升重癥肺炎患者的早期診斷、提高重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性、針對(duì)預(yù)后不佳的患者提早進(jìn)入ICU進(jìn)行干預(yù)治療，對(duì)改善重癥肺炎預(yù)后至關(guān)重要。

表4 sES、sICAM及APACHE Ⅱ評(píng)分判斷重癥肺炎預(yù)后的價(jià)值Tab.4 The value of sES, SICAM and APACHE Ⅱ score in prognosis prediction of severe pneumonia

圖1 重癥肺炎患者血清sES、sICAM含量和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線Fig.1 ROC curves of serum SES, sICAM and APACHE Ⅱ score in prognosis prediction of severe pneumonia

白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及多個(gè)細(xì)胞表面分子，活化的內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)不同黏附分子上調(diào)和表達(dá)，影響細(xì)胞間的黏附及與白細(xì)胞的相互作用[15-16]。因此，內(nèi)皮功能障礙與全身炎癥反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[17-18]。在白細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞遷移、滾動(dòng)、活化和黏附的步驟中，涉及內(nèi)皮細(xì)胞膜上的ES、ICAM-1及VCAM-1，黏附分子激活后可發(fā)生胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域的蛋白水解，并產(chǎn)生可在血液中檢測(cè)到的可溶性形式[19]。因此，可溶性細(xì)胞黏附因子可作為生物標(biāo)志物，提示炎癥相關(guān)通路的活性水平，并可早期識(shí)別多器官功能障礙和預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)[20-23]。本研究將可溶性細(xì)胞黏附因子sES、sICAM及sVCAM與廣泛用于ICU患者病情評(píng)估的APACHE Ⅱ評(píng)分、評(píng)判感染嚴(yán)重程度的WBC、CRP、PCT進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，重癥肺炎死亡組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、WBC、CRP、PCT、sES、sICAM及sVCAM均高于存活組(P均<0.05)，提示死亡組患者的血管內(nèi)皮損傷和炎癥的嚴(yán)重程度均高于存活組。在對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)因子篩選中發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評(píng)分、sES、sICAM為影響重癥肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果與國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似[24-26]。本研究將APACHE Ⅱ評(píng)分和sES、sICAM繪制了ROC曲線，并計(jì)算AUC，以明確它們?cè)趯?duì)重癥肺炎患者病情預(yù)后的評(píng)估價(jià)值；結(jié)果顯示當(dāng)位于最佳截?cái)嘀禃r(shí)，3個(gè)指標(biāo)對(duì)重癥肺炎患者的預(yù)后均有較高的診斷價(jià)值。當(dāng)sES在最佳截?cái)嘀?185.1 ng/L)時(shí)，其ROC曲線下面積最大，對(duì)診斷的敏感性(92.31%)和特異性(86.36%)均優(yōu)于單獨(dú)的sICAM和APACHE Ⅱ評(píng)分；若同時(shí)聯(lián)用APACHE Ⅱ評(píng)分、sES及sICAM 3個(gè)指標(biāo)對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，其敏感度(97.44%)、特異度(97.73%)均明顯高于單用APACHE Ⅱ評(píng)分、sES、sICAM，3個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高對(duì)重癥肺炎患者死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，本研究結(jié)果提示血清sES、sICAM的含量對(duì)判斷重癥肺炎預(yù)后有較高的診斷價(jià)值，sES、sICAM聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分可更精確地預(yù)測(cè)重癥肺炎的預(yù)后，從而指導(dǎo)臨床早期進(jìn)行干預(yù)治療，提高重癥肺炎患者的救治成功率。