萬真， 王金鑫， 臧奎， 薛青

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 高壓氧科， 江蘇 淮安 223300； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 江蘇 淮安 223300)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見疾病，起病急，病情進(jìn)展快，具有較高的致殘率和病死率，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。外科手術(shù)是高血壓腦出血最常用且有效的治療手段，但由于腦出血患者腦血流異常改變，神經(jīng)功能都會(huì)受到一定程度的影響，外科手術(shù)血腫清除后，如果不及時(shí)調(diào)整患者腦血管的動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，則不利于患者腦血管功能的恢復(fù)[1-2]。高壓氧通過增加腦組織中的氧濃度，促進(jìn)患者受損腦細(xì)胞的恢復(fù)，有助于改善患者預(yù)后。神經(jīng)節(jié)苷脂可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化，對(duì)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)有明顯作用[3]。本研究采用高壓氧聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療高血壓腦出血患者，觀察治療結(jié)束時(shí)患者的腦水腫面積、相關(guān)生化指標(biāo)水平、腦血管功能及神經(jīng)功能指標(biāo)變化，探討高壓氧聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)高血壓腦出血患者腦血管功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年4月住院治療的高血壓腦出血患者90例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均經(jīng)過頭顱CT/MRI證實(shí)有腦出血。納入的患者復(fù)合有高血壓病史、且本次因發(fā)生急性腦出血入院、可以耐受手術(shù)治療且首次發(fā)作、發(fā)作至入院時(shí)間<12 h、患者家屬簽署知情同意書，排除合并心、肺、肝等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者，排除腦腫瘤、顱腦外傷等導(dǎo)致的腦出血者，排除不能耐受高壓氧治療、伴有血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重凝血功能障礙者。90例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組45例；實(shí)驗(yàn)組男24例、女21例，平均(46.54±5.33)歲，出血部位為基底節(jié)24例、腦干7例、腦葉3例、丘腦7例及小腦4例，發(fā)作至入院時(shí)間為(4.65±1.13)h；對(duì)照組男22例、女23例，平均(45.46±4.91)歲，出血部位為基底節(jié)28例、腦干6例、腦葉3例、丘腦6例及小腦2例，發(fā)作至入院時(shí)間為(4.32±1.57)h。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組患者入院后均給予止血、降壓、降低顱內(nèi)壓、擴(kuò)張腦血管及預(yù)防感染等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上再增加神經(jīng)節(jié)苷脂治療，注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056782，100 mg)100 mg溶入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜滴，1次/d，連續(xù)治療28 d；實(shí)驗(yàn)組在患者病情穩(wěn)定7 d后再給予高壓氧治療，治療壓力0.2 MPa，加壓時(shí)間20 min，穩(wěn)壓吸氧60 min，中間休息10 min，吸氧結(jié)束后勻速降低艙內(nèi)壓力至正常水平，減壓時(shí)間共20 min，治療結(jié)束后患者離開高壓氧艙，1次/d，連續(xù)治療20 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療結(jié)束時(shí)，采用頭顱CT檢測2組患者腦水腫面積；同時(shí)采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測凝血酶水平、采用ELISA法檢測血清髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及S-100蛋白水平；采用腦血管功能分析儀檢測患者腦血管平均流速(Vmean)、腦血管平均流量(Qmean)、動(dòng)態(tài)阻力(DR)及外周血流阻力(R)；采用Scandinavian腦卒中量表(SSS)及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，SSS評(píng)分越低、NIHSS評(píng)分越高則提示患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腦水腫面積

治療前，對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組患者腦水腫面積分別為(6.14±1.15)cm2、(6.27±1.31)cm2，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束時(shí)分別為(2.96±0.97)cm2、(1.35±0.49)cm2；與治療前比較，治療后2組腦水腫面積均縮小，且實(shí)驗(yàn)組縮小更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 血清MBP、凝血酶、NSE及S-100蛋白水平

治療前，2組患者血清MBP、凝血酶、NSE及S-100蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療結(jié)束時(shí)2組血清MBP、凝血酶、NSE及S-100蛋白水平均降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 治療前后2組患者血清MBP、凝血酶、NSE及S-100蛋白水平Tab.1 Comparison of related biochemical indicators in both groups

注：與同組治療前比較，(1)P<0.01，(2)P<0.05；(3)與對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)比較，P<0.01。

2.3 腦血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Vmean、Qmean、DR、及 R值

治療前，2組患者Vmean、Qmean、DR、及 R值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療結(jié)束時(shí)2組患者Vmean及Qmean均顯著升高(P<0.01)， DR及R均顯著降低(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組變化更顯著(P<0.01)。見表2。

表2 治療前后2組患者腦血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Vmean、Qmean、DR、及R值比較Tab.2 Comparison of cerebral hemadynamics in both groups

注：(1)與同組治療前比較，P<0.01；(2)與對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)比較，P<0.01。

2.4 SSS及NIHSS評(píng)分

治療前，2組患者SSS及NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2組患者SSS評(píng)分均升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.01)；治療后2組患者NIHSS評(píng)分降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 治療前后2組患者腦神經(jīng)功能SSS及NIHSS評(píng)分分)Tab.3 Comparison of neurological function scores in both groups

注：(1)與同組治療前比較，P<0.01；(2)與對(duì)照組治療后比較，P<0.01。

3 討論

由高血壓導(dǎo)致的腦出血發(fā)病率較高，且出血后血腫可壓迫周圍腦組織，引起腦缺血缺氧，進(jìn)一步引發(fā)腦水腫，水腫的持續(xù)壓迫可造成腦組織原發(fā)性損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，降低局部腦血流，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡等；同時(shí)機(jī)體內(nèi)增加的自由基可損傷細(xì)胞膜，改變其通透性，這也是腦水腫形成及細(xì)胞凋亡的主要原因[5]。外科手術(shù)是有效清除血腫的治療手段，高血壓腦出血患者存在明顯的腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常，該變化也是加重腦組織局部的缺血缺氧及腦損傷的重要原因[6]，因此術(shù)后康復(fù)需要改善患者血液循環(huán)、恢復(fù)患者神經(jīng)功能及正常腦血管狀態(tài)，以提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后。

高壓氧主要通過增加腦內(nèi)氧供，改變腦組織局部缺血缺氧狀態(tài)，改善神經(jīng)元代謝，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而促使受損神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)其正常的神經(jīng)功能[7]。研究顯示，高壓氧治療可盡早提高腦出血患者局部腦血流，有效改善腦組織供氧狀況，促進(jìn)高血壓腦出血患者腦血管功能的恢復(fù)[8]。給予高血壓腦出血患者高壓氧治療后，患者腦水腫體積明顯縮小，神經(jīng)功能改善程度明顯優(yōu)于未接受高壓氧治療的患者[9]。腦損傷患者除了給予供氧治療外，神經(jīng)營養(yǎng)也是非常重要的改善預(yù)后的手段之一，神經(jīng)節(jié)苷酯是常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥物，可滲入神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)，作用于神經(jīng)元谷氨酸受體，抑制其過度激活，也可抑制脂質(zhì)過氧化，有效清除自由基，恢復(fù)受損神經(jīng)元的正常功能[10]。研究證實(shí)，外源性補(bǔ)充神經(jīng)節(jié)苷酯可明顯改善腦血管認(rèn)知功能障礙患者的腦血管功能，提高神經(jīng)元的存活率[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血1 h內(nèi)局部腦血流即呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，隨著出血量的增加及腦水腫的形成，局部腦血流進(jìn)一步降低[13-14]。Vmean及Qmean主要反映腦血管功能，腦供血不足時(shí)，2者水平明顯下降；DR及R主要反映腦血管自身調(diào)節(jié)功能及微循環(huán)血管通暢度，隨著DR及R的下降，患者腦血管自身調(diào)節(jié)功能及微循環(huán)血管通暢度越好[15-16]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后2組患者腦水腫面積均明顯縮小，且實(shí)驗(yàn)組明顯小于對(duì)照組；治療后2組患者Vmean及Qmean均明顯增加，且實(shí)驗(yàn)組明顯大于對(duì)照組；2組患者DR及R均明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。提示高壓氧聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂可以明顯縮小高血壓腦出血患者腦水腫面積，促進(jìn)其腦血管功能的恢復(fù)。

高血壓腦出血后患者神經(jīng)功能受到嚴(yán)重影響，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及語言障礙等，神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)水平也會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。MBP是髓鞘的重要組成蛋白，神經(jīng)病變時(shí)可迅速進(jìn)入腦脊液，通過破壞的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)；凝血酶可促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，進(jìn)而加快凝血塊的形成，一旦發(fā)生腦出血，凝血酶原大量裂解轉(zhuǎn)化為凝血酶，血清中凝血酶含量迅速增加，促進(jìn)腦水腫形成[17-18]；NSE及S-100蛋白可有效評(píng)估患者神經(jīng)功能受損程度，也可評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度[19]。研究證實(shí)，高壓氧輔助治療可迅速升高腦組織氧分壓，抑制自由基形成，減輕腦水腫，有效降低顱內(nèi)壓，也可修復(fù)受損的血腦屏障，降低高血壓腦出血后患者血清中神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)水平[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血清MBP、凝血酶、NSE及S-100蛋白水平及NIHSS評(píng)分均低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組；治療后2組SSS評(píng)分均升高，且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。均提示高壓氧聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂可以明顯降低高血壓腦出血患者神經(jīng)功能受損程度。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂可以明顯縮小高血壓腦出血患者腦水腫面積，明顯降低患者神經(jīng)功能受損程度，改善腦血管功能。