黎 鑫，周業(yè)江

0 引 言

目前，結(jié)直腸癌是全世界第3大惡性腫瘤，并且隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展及人民生活條件不斷提高，飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，其發(fā)病率逐漸增高［1］。目前最常用的有效治療手段是手術(shù)切除，手術(shù)后5 年生存率大約在50%～70%［2］。隨著人民生活水平的提高，肥胖已經(jīng)成為了全球性的健康問題。肥胖可能會增加腹部手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，并且影響預(yù)后［3］。盡管BMI 由于其簡單客觀常被用作肥胖最可靠的測量指標(biāo)［4］，但是不反映體內(nèi)脂肪組織，尤其是腹內(nèi)及內(nèi)臟脂肪組織。腰圍被認(rèn)為是更好反映中心性肥胖（或腹型肥胖）的指標(biāo)，且我國與西方國家全身性肥胖不同，我國以中心性肥胖為主［5］，但研究發(fā)現(xiàn)腰圍無法有效區(qū)分皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪［6］。經(jīng)過臍部（大致L4/L5 水平）的多層螺旋CT 可以準(zhǔn)確測量內(nèi)臟脂肪面積［7］。并且有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）可以用來評估手術(shù)操作的難易程度，預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。然而，結(jié)直腸癌受VFA 影響尚有爭議［9］。故VFA 對于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后短期及長期預(yù)后的影響值得探究。本研究旨在探究VFA 對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)短期及長期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2013 年3 月至2014 年6 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的218 例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理檢查為結(jié)直腸癌；②我院初治并行腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)（R0 切除）者；③術(shù)后病理檢查證實(shí)為pTxNxM0期的結(jié)直腸癌患者；④隨訪滿5 年或隨訪期間因本病死亡；⑤病例臨床及病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血、梗阻、穿孔行急診手術(shù)治療者；②無我院術(shù)前CT 影像結(jié)果患者；③合并有其他疾病，影響生存的患者；④結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤術(shù)前接受新輔助放化療者；⑥以NRS2002 作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，評分≥3 分存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及病理手術(shù)方式為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。手術(shù)時(shí)間計(jì)算起止為皮膚切開至腹腔關(guān)閉。術(shù)中出血量根據(jù)負(fù)壓吸引瓶引流量及紗布情況計(jì)算。標(biāo)本離體后送至病理科。病理結(jié)果根據(jù)AJCC/UICC發(fā)布的第八版惡性腫瘤TNM分期進(jìn)行分期。

1.2.2 VFA 測量及分組調(diào)取患者術(shù)前行腹部CT掃描圖像，取臍部（大致為L3-L5 水平）作為觀察區(qū)域。脂肪定義為-250--50 Hu 的CT 值，利用圖像分析軟件Image J 標(biāo)出并測定內(nèi)臟區(qū)域輪廓內(nèi)特定CT值的面積作為VFA［10］。根據(jù)參照文獻(xiàn)［11］，將患者分為VFA 組（VFA＜100 cm2，n=112）和對照組（VFA≥100 cm2，n=106）。

1.2.3 觀察指標(biāo)收集2 組基本臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤部位、美國麻醉師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists Score，ASA）、腫瘤大小、病理類型、分化程度、TNM 分期、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d 以內(nèi)出現(xiàn)吻合口漏、出血、切口感染、譫妄等癥狀，根據(jù)Clavien-Dindo 分級［12］評價(jià)并發(fā)癥嚴(yán)重程度，Ⅰ級及Ⅱ級為輕微并發(fā)癥，Ⅲ級及Ⅳ級定義為嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪方式為電話隨訪及門診復(fù)診，隨訪內(nèi)容為總生存期（overall survival，OS）及無病生存期（disease free survival，DFS），隨訪開始時(shí)間2013年3月，截止時(shí)間為2018年12月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸法對術(shù)后短期預(yù)后情況進(jìn)行單因素分析，將單因素分析存在差異的變量進(jìn)行多因素分析。采用Kaplan-Meier 法計(jì)算生存率和繪制生存曲線，組間比較分析采用Logrank 法。采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素分析預(yù)后的影響因素。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VFA 與患者臨床資料的相關(guān)性所有患者平均年齡（66.48±10.16）歲，中位隨訪時(shí)間為59 個月。VFA 與淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)清掃≥12 枚、30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)等具有相關(guān)性（P＜0.05）。見表1。

2.2 VFA 與術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥的關(guān)系VFA 組并發(fā)癥發(fā)生率小于對照組（13.2%vs 27.7%，P=0.008）。VFA 組輕微并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（9.4% vs 19.6%，P=0.033），術(shù)后住院時(shí)間短（P=0.015）。VFA、TNM 分期、出血量是術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 VFA 與術(shù)后生存期的關(guān)系VFA組患者術(shù)后1年、3年、5年的總生存率（98.1%、87.7%、70.8%）明顯大于對照組（93.8%、67.9%、58.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VFA組患者術(shù)后1年、3年、5年的無病生存率（98.1%、84.0%、70.8%）明顯大于對照組（92.0%、67.9%、58.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Kaplan-Meier 曲 線 結(jié) 果 顯 示，VFA 組OS 為58.91［95%CI（55.93～61.89）］個月，對照組為51.61［95%CI（47.74～55.48）］個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。VFA 組DFS 為57.82［95%CI（54.79，60.86）］個 月，對 照 組 為50.60［95%CI（46.57，54.63）］個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？偵嫫凇o病生存期與ASA 分級、分化程度、TNM 分期、VFA 有關(guān)（P＜0.05）。見表3，圖1。

表1 VFA與患者臨床資料的相關(guān)性Table 1 Association between VFA and clinical data of patient

表2 結(jié)直腸癌術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的單因素與多因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate and multivariate logistic regression analysis of complications within 30 days after operation for CRC

表3 結(jié)直腸癌術(shù)后OS與DFS的單因素與多因素COX回歸分析Table 3 Univariate and multivariate Coxregression analysis of disease-free survival and overallsurvival after CRC surgery

圖1 VFA 評估總生存期和無病生存期的Kaplan-Meier曲線Figure 1 Evaluation of Kaplan-Meier curves of OS and DFS by VFA

3 討 論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)因?yàn)槠渚哂袆?chuàng)傷小、疼痛輕、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被作為結(jié)直腸癌治療主要術(shù)式在臨床上進(jìn)行推廣［13］。Yang 等［16］發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟肥胖會使腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)難度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。但是有學(xué)者并不認(rèn)同這樣的結(jié)論，認(rèn)為對于結(jié)直腸癌患者來說，內(nèi)臟肥胖對于并發(fā)癥及術(shù)后回恢復(fù)并無影響［9］。高BMI是影響胃癌根治術(shù)后預(yù)后的因素之一［17］，但是鑒于BMI 不能準(zhǔn)確反映內(nèi)臟脂肪的總體積及分布［18］，而VFA用來作為評估內(nèi)臟脂肪含量更加客觀準(zhǔn)確［19］。

故本研究通過測量臍水平面VFA，發(fā)現(xiàn)VFA-S組較VFA-L 組30d 內(nèi)的并發(fā)癥更少、住院時(shí)間更短（P＜0.05），證實(shí)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)臟脂肪越少，并發(fā)癥越少，短期預(yù)后越好的結(jié)論。通過對術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥進(jìn)行單因素及多因素分析也證實(shí)了VFA為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后短期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，VFA 越大，發(fā)生術(shù)后短期并發(fā)癥的的風(fēng)險(xiǎn)越高。

關(guān)于VFA 對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，國內(nèi)有關(guān)報(bào)道較少，國外仍存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)VFA 是預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后無病生存期的重要因素［20］，并且也是縮短接受輔助化療結(jié)直腸癌術(shù)后病人總生存期的危險(xiǎn)因素［21］。與之相反，另有報(bào)道稱VFA 值越大具有越長的總生存期［22］，并且有Meta 分析得出結(jié)論發(fā)現(xiàn)沒有足夠的證據(jù)可以證明腹內(nèi)肥胖與生存期有緊密的聯(lián)系［23］。本研究發(fā)現(xiàn)，通過生存曲線可以看出VFA 大組較VFA 小組具有更長的總生存期及無病生存期，3年及5年總生存率及無病生存率更高（P＜0.05）。Cox 回歸分析也提示VFA 是患者總生存期及無病生存期的危險(xiǎn)因素，可以作為腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后長期預(yù)后的評估指標(biāo)。其機(jī)制可能因?yàn)閂FA 值較大患者常合并有代謝綜合征、心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病，伴有重要器官功能障礙，影響患者長期預(yù)后；此外，因?yàn)閂FA 值較大患者脂肪堆積，使淋巴結(jié)埋藏更深，增加淋巴結(jié)清掃難度，兩組患者淋巴結(jié)清掃枚數(shù)及大于12枚淋巴結(jié)例數(shù)存在差異（P＜0.05），而美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南指出少于12 枚淋巴結(jié)增加了腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［24］。

綜上所述，VFA 值對于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后短期及長期預(yù)后均有影響，VFA 值越高提示患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大且預(yù)后差。VFA 可以用作腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后預(yù)后的評估，具有廣泛應(yīng)用的臨床價(jià)值。此外，是否能夠通過減少腹內(nèi)脂肪含量，來減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及延遲術(shù)后患者生存期，值得進(jìn)一步探索。