蔣琪霞，王建東，彭 青，董 珊，黃秀玲

0 引 言

傷口感染特別是頑固性感染是慢性傷口久治難愈的難題［1-2］。負(fù)壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）能夠降低創(chuàng)傷性傷口感染風(fēng)險和降低手術(shù)切口感染率、改善傷口組織血供和加速傷口愈合過程而被推薦用于急診外傷和手術(shù)植皮或皮瓣移植區(qū)，但對于已經(jīng)存在感染的傷口特別是慢性感染傷口，如何使用NPWT 尚無明確建議［3-5］。2018 年世界急診外科協(xié)會和歐洲手術(shù)感染協(xié)會聯(lián)合頒布的皮膚和軟組織感染處理專家共識將NPWT 推薦為處理傷口感染一種新的有效方法［6］，但也未推薦具體的使用方法。最近一項隨機(jī)對照研究報告了NPWT 結(jié)合納米銀敷料（n=10）連續(xù)治療慢性傷口感染3 周后的細(xì)菌陽性率較單獨使用NPWT（n=7）降低了40%，認(rèn)為NPWT聯(lián)合銀敷料可用于控制傷口感染［7］。但由于樣本量較小，還需進(jìn)一步研究證實。為此進(jìn)行本研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2014 年7 月至2018 年12 月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院傷口護(hù)理中心就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性慢性傷口患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因所致的創(chuàng)傷性全層傷口、持續(xù)時間1 個月以上、年齡18～75 歲，并符合國際慢性傷口感染的6條臨床識別標(biāo)準(zhǔn)：①蒼白水腫的傷口床；②大量滲液或滲液量增加；③脆弱的肉芽組織；④壞死腐爛組織；⑤有腐臭味；⑥新出現(xiàn)的傷口疼痛或原有疼痛增加［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤傷口；②未經(jīng)治療的骨髓炎；③有大血管或器官暴露的傷口；④傷口有瘺管與胸腔或器官相通；⑤有焦痂存在的壞死組織；⑥患者對填充敷料或密封貼膜過敏［9］。所有合格者及其家屬均被告知NPWT 治療原理、目的和方法，并簽署知情同意書后納入。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，批文號：2014GJJ-115。

1.2 方法

1.2.1 分組干預(yù)采用完全隨機(jī)化方法分為對照組和干預(yù)組，各40例。在實施過程中采用分室處理管理2 組患者，即對照組在A 室處理，干預(yù)組在B 室處理。對照組實施NPWT的填充敷料采用等滲鹽水紗布的標(biāo)準(zhǔn)方法［10］。干預(yù)組的填充敷料改進(jìn)為同一品牌和型號的國產(chǎn)納米銀敷料（南京普惠旭晨，專利號ZL99111155.9）［1］。2組負(fù)壓治療儀統(tǒng)一采用國產(chǎn)智能化創(chuàng)傷傷口治療儀（江蘇昆山韋睿，型號Extricare2400），負(fù)壓值設(shè)定為-120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸引模式均采用吸引5 min 間停2 min的間歇吸引模式，干預(yù)時間至少14 d，48～72 h 更換一次填充敷料和吸引管道［9，11］。

1.2.2 共性處理所有患者均在傷口清創(chuàng)、去除壞死組織后接受NPWT治療。所有患者的基礎(chǔ)疾病或全身慢性疾病均采用跨學(xué)科團(tuán)隊合作方法，每月一次定期會診，由專科醫(yī)師將其病情控制在穩(wěn)定狀態(tài)［12］。根據(jù)患者身高體重和肝腎功能狀態(tài)及其傷口滲液量，制定個體化口入營養(yǎng)食譜［13-14］。采用傷口護(hù)理中心微信公眾號對所有納入患者或家屬進(jìn)行NPWT 相關(guān)知識教育，并解答和指導(dǎo)處理NPWT治療過程中出現(xiàn)的問題。負(fù)壓治療結(jié)束后給予個體化標(biāo)準(zhǔn)濕性療法，按照濕性療法循證操作定義，根據(jù)滲液量和傷口大小、深度、選擇適宜的功能性敷料，管理滲液，保持濕度平衡，促進(jìn)肉芽增殖，直至傷口愈合或隨訪3個月終止［10，13，15］。

1.2.3 觀察指標(biāo)治療0、7、14 d 采用臨床通用的厘米尺測量傷口長度（與頭部平行的傷口最長徑）和寬度（與頭部垂直的傷口最寬經(jīng)）、深度（棉簽法放入傷口最深處），通過NPWT儲液罐中毫升數(shù)量的計量刻度可精確測量記錄24 h 滲液量［13］。體積及傷口體積縮小率計算公式如下：

體積=傷口長度×傷口寬度×深度

傷口體積縮小率（%）=（治療前體積-當(dāng)前體積）÷治療前體積×100%

采用壓瘡愈合計分量表，從傷口面積（長×寬）、24 h 傷口滲液量和組織類型3 項進(jìn)行評估計分，總和最低為0 分，表示愈合；最高為17 分，表示傷口嚴(yán)重?？偡窒陆禐橹委熡行?，總分上升為惡化，總分無 變 化 為 無 效［14，16］。治 療 前 和 治 療 后14 d 采 用Levine氏技術(shù)取傷口組織分泌液即送微生物室進(jìn)行普通細(xì)菌培養(yǎng)，檢出條件致病菌為陽性，細(xì)菌陽性率公式如下：

細(xì)菌陽性率（%）=細(xì)菌陽性例數(shù)/入組例數(shù)×100%［14］

治愈率及愈合時間：以上皮覆蓋、3%雙氧水涂抹局部無氧化反應(yīng)（陰性結(jié)果）為治愈標(biāo)準(zhǔn)，計算從入組至研究3個月結(jié)束期間的愈合時間和傷口治愈率隨訪3個月的治愈率（%），公式如下：

治愈率（%）=治愈例數(shù)/入組例數(shù)×100%［11］

1.2.4 質(zhì)量控制所有參與人員按照培訓(xùn)教材統(tǒng)一培訓(xùn)NPWT“十步法”操作流程、敷料填充方法、負(fù)壓治療參數(shù)設(shè)定、治療儀使用，NPWT治療期間的觀察指標(biāo)和方法，微信平臺的建立與使用方法等，由具有30 年傷口治療經(jīng)驗的主任護(hù)師進(jìn)行指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)控，并對是否愈合的結(jié)局進(jìn)行盲法評價［9］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對主要結(jié)局指標(biāo)的分析同時采用基于意向性分析原則的全分析集（fullanalysis set，F(xiàn)AS）和符合方案集（per-protocolset，PPS）進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，2 組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料給出各類別的例數(shù)和百分比，2組間比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組基線資料比較對照組36 例（因交通和行動不便及費用問題干預(yù)2～3 d 脫落4 例）、干預(yù)組40例完成了預(yù)期的NPWT治療和個體化標(biāo)準(zhǔn)濕性療法的隨訪治療與觀察3～6個月，2組NPWT治療時間為（18.97±7.99）d 和（16.50±4.09）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療前人口學(xué)特征（年齡、性別）和傷口特征（細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、持續(xù)時間、治療前體積及其PUSH 計分）基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2 組治療后效果比較FAS 顯示對照組、干預(yù)組NPWT治療后14d傷口體積縮小率分別為（59.48±27.24）%、（70.95±20.73）%，差異有統(tǒng)計學(xué)（P＜0.05）；PPS 顯示對照組、干預(yù)組傷口體積縮小率分別為（64.42±22.33）%、（70.95±20.73）%，差異有統(tǒng)計學(xué)（P＜0.05）。2 組患者傷口治療后效果比較顯示，與對照組比較，干預(yù)組細(xì)菌陽性率降低，傷口治愈率提高，愈合時間縮短（P＜0.05），見表2。

表1 創(chuàng)傷性慢性傷口患者傷口治療前基線比較Table 1 Comparisonofthe baseline before wounds treatmentbetween two groups

表2 創(chuàng)傷性慢性傷口患者傷口治療后效果比較Table 2 Comparisonofthe baseline after wounds treatmentbetween two groups

3 討 論

3.1 慢性傷口感染是臨床處理的挑戰(zhàn)及其本研究目的2017 年一項系統(tǒng)評價和薈萃分析報告全球慢性傷口感染率為60%～100%，致病菌多為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌［17］。本組治療前按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，致病菌陽性率81.25%（65/80），稍高于課題組既往研究報告的慢性傷口感染率70.3%～76.4%的結(jié)果，致病菌多為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，與既往研究報告一致，可能與本組傷口持續(xù)時間更久（2 個月以上為多）、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌持續(xù)感染引起多重耐藥、抗生素治療和局部抗菌治療難以奏效有關(guān)［2，18］。最近的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，單獨使用抗菌敷料（包括含銀敷料）僅僅能夠殺滅傷口中的浮游細(xì)菌，對于生物膜庇護(hù)下的細(xì)菌難以發(fā)揮作用，因而對慢性傷口中的細(xì)菌生物膜感染難以奏效，建議要尋求多種方法聯(lián)合干預(yù)［19-20］。而NPWT 雖然能通過充分引流、改善組織血管化和增殖活性、改變傷口溫度和酸堿度等微環(huán)境而控制細(xì)菌生長，但一項多中心研究報告使用非抗菌敷料（泡沫敷料）作為填充敷料實施NPWT 時，細(xì)菌數(shù)量反而增加，因此，對于泡沫或紗布為填充敷料實施NPWT 的抗感染作用存有爭議［4，21-23］。相關(guān)指南建議，感染傷口首先需要使用抗菌敷料局部抗感染，待感染控制后再行NPWT［6，9，24］。而我們在既往的傷口處理中發(fā)現(xiàn)影響傷口愈合的主要原因是全身使用抗生素和局部使用抗菌敷料均難以奏效的頑固性感染，特別是細(xì)菌生物膜感染［25］。如果將NPWT 的填充敷料改進(jìn)為抗菌敷料，是否能夠在充分引流、改善血管化和增殖活性同時發(fā)揮抗感染的協(xié)同作用呢？［21］為此，本研究的設(shè)計思路是在前期NPWT 治療創(chuàng)傷傷口基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良，將原來的等滲鹽水紗布填充敷料改良為國產(chǎn)納米銀敷料［10-11］，國外一項RCT 也證實NPWT 結(jié)合納米銀敷料連續(xù)6 周能夠降低細(xì)菌陽性率40%，且無銀毒性［7］，但由于該研究樣本量過?。ㄔ囼灲Mn=10，對照組n=17），證據(jù)不足，且主要選擇的是壓瘡、糖尿病足潰瘍和靜脈潰瘍等慢性傷口，對創(chuàng)傷傷口是否同樣有效無法評價。為此，本研究選擇常見的切口感染和外傷感染為研究對象，旨在探討NPWT 結(jié)合納米銀敷料聯(lián)合干預(yù)對創(chuàng)傷傷口感染的效果。

3.2 負(fù)壓治療結(jié)合含銀敷料聯(lián)合干預(yù)創(chuàng)傷性慢性傷口感染的結(jié)果分析FAS 和PPS 分析結(jié)果顯示，干預(yù)組的體積縮小率均大于對照組，可能是納米銀抑制了細(xì)菌的生長繁殖、NPWT 改善了組織灌注和增殖活性，兩者綜合作用的結(jié)果。結(jié)合2 組基線體積有可比性、其他基線結(jié)果基本一致以及干預(yù)組14 d 后細(xì)菌陽性率明顯低于對照組、治愈率較對照組明顯提高、愈合時間明顯縮短等次要結(jié)局指標(biāo)分析，可以認(rèn)為，NPWT結(jié)合納米銀敷料有助于控制傷口感染、促進(jìn)組織增殖和傷口整體縮小，最終有助于改善治愈率和愈合時間，此結(jié)果符合國際傷口治療的金標(biāo)準(zhǔn)，同時因為提高治愈率和縮短愈合時間能夠減輕患者痛苦和節(jié)約相關(guān)治療費用，不額外增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也符合患者利益和需求，這也是干預(yù)組患者依從性較高，無脫落的主要原因。據(jù)此分析，NPWT 結(jié)合含銀敷料聯(lián)合干預(yù)創(chuàng)傷性慢性傷口感染具有臨床應(yīng)用價值。

干預(yù)組和對照組初診細(xì)菌陽性率均≥80%，基線有可比性，與最近系統(tǒng)評價慢性傷口細(xì)菌陽性率60%～100%的結(jié)果接近［17］，連續(xù)干預(yù)14 d 的結(jié)果表明，干預(yù)組細(xì)菌陽性率下降了60 %（由治療前80%降為20%），對照組下降了38.06 %（由治療前的82.50 %降為44.44 %）。此結(jié)果與一項NPWT 結(jié)合納米銀敷料用于慢性傷口的RCT 結(jié)果基本一致［7］。分析此結(jié)果，推測可能與干預(yù)組在實施NPWT 治療充分引流滲液和改善組織血液供應(yīng)及其增殖活性同時，含銀敷料持續(xù)釋放銀離子能夠持續(xù)發(fā)揮抗菌作用，兩者結(jié)合發(fā)揮了協(xié)同作用有關(guān)［1，5，7］。據(jù)此認(rèn)為，改良的NPWTAg+對慢性傷口感染是一種值得研究和推廣的局部治療方法，本研究結(jié)果為局部處理傷口感染提供了新的思路和方法。未來還需要擴(kuò)大樣本量、延長NPWT 治療時間進(jìn)一步研究證實其協(xié)同作用的最佳作用時間。

3.3 NPWT 結(jié)合含銀敷料聯(lián)合干預(yù)對改善傷口愈合結(jié)局的結(jié)果分析國外多中心隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，NPWT 結(jié)合納米銀敷料連續(xù)治療慢性傷口6 周時血清銀離子濃度未發(fā)現(xiàn)達(dá)到中毒水平，認(rèn)為是安全、有效的治療方法［7］。但由于其樣本量太?。╪=17）、隨訪時間偏短（6 周），因此結(jié)果的證據(jù)等級受到限制。本研究采用NPWT結(jié)合納米銀敷料連續(xù)使用2～3 周，應(yīng)用中也未發(fā)現(xiàn)不良事件，治療2 周時的傷口體積縮小率明顯大于對照組，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用NPWTAg+組處理2 周后傷口氣味明顯減輕，2周后肉芽組織增殖明顯、面積和深度縮小優(yōu)于單純NPWT 組，與國外多中心研究結(jié)果相似［7］。分析原因可能與NPWTAg+協(xié)同作用降低了細(xì)菌陽性率、抑制了細(xì)菌增殖活性，從而營造了一個有益于傷口愈合的微環(huán)境有關(guān)，這可能也是本研究干預(yù)組3 個月內(nèi)治愈率較對照組明顯提高30.83%%和最終愈合時間縮短22.50 d的一個重要原因。除了因交通、活動不便和費用問題脫落5%的患者以外，95%的患者能夠按照要求每周3次到傷口護(hù)理中心接受后續(xù)的個體化標(biāo)準(zhǔn)濕性療法及其隨訪觀察［10］，這也是獲得良好治療效果的另一個原因。據(jù)此推測，改進(jìn)的NPWT 結(jié)合含銀敷料方法優(yōu)化了傷口愈合的環(huán)節(jié)效果，有助于改善傷口愈合的最終結(jié)局。

3.4 值得思考的問題首先，本研究患者NPWT 期間在傷口護(hù)理中心接受每周3 次的預(yù)約治療，此后的隨訪治療每周一次到傷口護(hù)理中心治療，2 次在家庭中完成，是門診和家庭模式的交叉融合，交通不便和門診費用報銷有限成為無法長時間實施NPWT 治療的一個制約因素，因此本研究每組NPWT 治療僅2～3 周，干預(yù)組和對照組愈合時間分別為26～104 d 和30～180 d，再次說明了慢性傷口治療的復(fù)雜性和長期性，如果延長NPWT 干預(yù)期是否能進(jìn)一步改善傷口愈合的效果呢？其次，2 組患者均有帶菌愈合的現(xiàn)象，干預(yù)組7 例（17.5%）、對照組2 例（5.56%）傷口帶菌愈合，常見的細(xì)菌以金黃色葡萄球菌居多，分析原因可能與金黃色葡萄球菌容易形成細(xì)菌生物膜，而生物膜狀態(tài)下的細(xì)菌難以被負(fù)壓治療物理清除，銀敷料也難以滲透生物膜發(fā)揮抗菌作用有關(guān)［4，17，19-20，24-25］。研究能夠有效干預(yù)細(xì)菌生物膜感染的方法或技術(shù)是未來應(yīng)對創(chuàng)傷性傷口感染處理的新課題。