張秀慶 王憲濤(通訊作者)

( 山東沂水縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 ， 山東 沂水 276400 )

先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是引起成人年髖關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的常見原因之一。這類患者的股骨側(cè)和髖臼側(cè)均在解剖上存在異常，肌肉組織短縮，漏斗狀的髖關(guān)節(jié)囊，肥厚的髂腰肌肌腱，坐骨神經(jīng)短縮，有存在潛在牽拉損傷的股神經(jīng)和股深動脈。DDH主要表現(xiàn)為程度不同的髖臼、股骨頭發(fā)育異常，由于畸形造成的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎導致髖關(guān)節(jié)毀損性的改變，對髖關(guān)節(jié)功能造成嚴重的影響。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的有效手段之一，可明顯改善患者肢體畸形及髖關(guān)節(jié)功能障礙的問題[1]。選取我院2015年8月-2017年12月收治的DDH患者52例作為研究對象，經(jīng)隨訪效果滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2015年8月-2017年12月期間收治的52例患者，其中男18例，女34例，年齡54-72歲，平均年齡(62±2.54)歲。所有患者入院時均有髖關(guān)節(jié)嚴重疼痛及顯著的功能障礙，術(shù)前為患者行X線檢查、CT檢查+重建三維掃描，確診為DDH。按照Perner分型[2]，其中I度(CE角11°-35°)22例，II度(CE角0°-10°)18例，III度(CE角﹤0°)8例，IV度(完全性髖關(guān)節(jié)脫位)4例。所有患者均存在嚴重的髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行和關(guān)節(jié)活動受限，下肢短縮平均2.6cm。按照Hsrris標準評分，最高62分，最低25分，平均43分。根據(jù)Hartofilakid分類方法[3]：半脫位40例，表現(xiàn)為股骨頭位于髖臼內(nèi)，但髖臼較大，股骨頭位于髖臼的上半部。高脫位12例，表現(xiàn)為股骨頭位于真臼的上方并與髂骨形成假臼。

2 手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉或者全麻，采用髖關(guān)節(jié)常規(guī)后外側(cè)切口，依次切開皮膚、深淺筋膜，鈍性分開臀大肌，切斷在股骨臀肌粗隆處的臀大肌止點部分。顯露外旋肌后并切斷，完全切除攣縮的關(guān)節(jié)囊，把肌腱和筋膜進行松解，包括髂腰肌在小轉(zhuǎn)子上的附著點，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)并脫出股骨頭，在小轉(zhuǎn)子上1.5cm處行股骨頸截骨。沿股骨頭脫位的方向向下尋找真正的髖臼。從小到大的髖臼銼按照前傾角15°-20°、外翻角35°-45°磨造髖臼，用試模測試髖臼的深淺及大小，如包容不超過80%者，選用切除股骨頭的髖臼上緣植骨。選擇合適的髖臼假體置入真臼內(nèi)。必要時可以上2枚螺釘以加強髖臼假體的穩(wěn)定性。保留1.5-2cm的股骨距，保持15°的前傾角。在擴大髓腔之前，視股骨上端骨質(zhì)及髓腔形態(tài)決定是否于股骨上端提前安放捆綁帶以防止骨劈裂。髓腔擴大完畢后，安放合適的股骨頭試模，進行髖關(guān)節(jié)復位，檢查髖關(guān)節(jié)復位后的穩(wěn)定性及活動度，查看是否有脫位可能，如髖關(guān)節(jié)壓力過大，應對周圍組織進行進一步松解，直到縱向牽引下股骨頭與髖臼之間有0.5-1cm的間隙。取出試模，碘伏鹽水沖洗，安裝骨水泥或者非骨水泥股骨柄，放置股骨頭假體，取出捆綁帶，復位髖關(guān)節(jié)，安放引流管，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后穿防旋鞋保持患肢外展中立位。術(shù)后應用抗生素預防感染，術(shù)后24小開始應用低分子肝素鈣及注射用纖溶酶預防下肢靜脈血栓形成。

3 臨床觀察：術(shù)前和術(shù)后，仔細測量患者雙下肢肢體長度差值，并對比前后差值的大小進行比較；同時以Harris標準評定患者髖關(guān)節(jié)的功能，對術(shù)前和術(shù)后功能得分差異進行比較。

5 結(jié)果：本組患者術(shù)前術(shù)后，52例患者均獲得手術(shù)成功，術(shù)后接受為期0.5-2年的隨訪，患者雙側(cè)肢體的長度差及髖關(guān)節(jié)功能Hsrris評分，術(shù)后患者肢體長度差明顯減小，髖關(guān)節(jié)評分明顯增高，均與術(shù)前存在顯著差異(p﹤0.05)，見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后患者患肢長度差及髖關(guān)節(jié)功能評分比較

6 典型病例

術(shù)前X片顯示

術(shù)后X片顯示

討 論

THA是目前治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良主要的方法之一，據(jù)有關(guān)學者報道，THA能夠有效改善肢體畸形，解除髖關(guān)節(jié)疼痛、提升髖關(guān)節(jié)功能，取得了顯著的臨床療效。

髖臼假體植入的手術(shù)難點及處理對策：(1)尋找髖臼底及真臼：由于DDH患者一般都存在較嚴重的骨性關(guān)節(jié)炎，髖臼底部增生并偏平，這樣使得髖臼變得特別的大而平，無法辨認真究底的位置，一般需要用骨刀鑿開髖臼底，尋找圓韌帶和半月切跡的位置，并順著此方向加深髖臼并內(nèi)移，長時間脫位患者髖臼內(nèi)一般存在大量纖維組織，造成術(shù)者尋找真臼困難。(2)髖臼加深內(nèi)移后外上緣常常存在骨缺損，當臼杯覆蓋達到70%是不需要植骨，否則需要植骨。(3)髖臼在加深時有可能出現(xiàn)髖臼底磨穿，植骨一般把股骨頭松質(zhì)骨修成弧形植骨塊植入缺損處，再打入髖臼假體。目前有研究表明，髖臼壁內(nèi)移至完全陷入盆腔1mm的范圍內(nèi)時，假體與骨界面的應力比比較均勻，不影響假體的固定。股骨近端的處理及假體的安放：(1)股骨頭、股骨頸及小轉(zhuǎn)子融合在一起是由于股骨頭及股骨頸的發(fā)育異常造成的，一般這種情況下不沿股骨頭下緣進行截骨，否則造成股骨距骨缺損。如果術(shù)中已經(jīng)造成股骨距骨缺損，可行骨移植重建股骨距，可用捆綁帶固定，一樣可以獲得滿意的效果。(2)特殊情況下如果股骨髓腔異常狹窄，假體植入時有可能出現(xiàn)股骨近端劈裂骨折，可能捆綁帶固定，一樣可以獲得牢固的固定及較好的滿意效果。絕大多數(shù)專家認為，患肢術(shù)后延長在4cm的范圍內(nèi)坐骨神經(jīng)是不會損傷的。因為當脫位超過4cm時，股骨上段就需要性短縮截骨以免損傷坐骨神經(jīng)。但是目前對截骨的長度仍然存在分歧。我們認為術(shù)前計劃或3D打印對于股骨截骨的計算是很有必要的[4-6]。術(shù)前的影像學檢查一定要注意髖關(guān)節(jié)脫位的距離，是否有短縮畸形、骨盆傾斜、雙下肢發(fā)育的差異。不管應用何種方法，由于患者個體的差異，對坐骨神經(jīng)牽拉的耐受能力不同，所以截骨長度的選擇也應做到個體化原則。

我們得出的經(jīng)驗是：DDH伴骨性關(guān)節(jié)炎的患者行THA手術(shù)建議以下技術(shù)：(1)肢體嚴重短縮的患者盡量行保留股骨短縮截骨，1期置入假體，盡量不行術(shù)前牽引治療。(2)盡量深內(nèi)移的髖臼，使用小口徑的生物型假體，盡量使得髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心接近正常解剖。(3)年齡﹤60歲的，骨質(zhì)較好的患者盡量應用非骨水泥型長柄短頸假體。(4)盡量保留股骨近端股骨距，必要時可植骨重建股骨距。