朱玉華 江 帆 王景梅

(深圳市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)骨腫瘤科 ， 廣東 深圳 518035 )

隨著近年來我國人口老齡化問題的日益加重，以及交通運輸業(yè)的逐漸發(fā)展，膝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率正呈逐年升高趨勢[1]。膝關(guān)節(jié)骨折主要臨床癥狀表現(xiàn)包括膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能減退等，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重影響，病情嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)殘疾[2]。目前主要通過手術(shù)治療改善膝關(guān)節(jié)功能及預(yù)后。然而，由于膝關(guān)節(jié)存在特殊的解剖結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，大部分患者術(shù)后普遍存在不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙[3]。由于患者術(shù)后無法長期住院接受功能鍛煉，但術(shù)后至少進行6個月的康復(fù)訓(xùn)練才能促使其肢體功能恢復(fù)至術(shù)前水平,膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的恢復(fù)效果與術(shù)后長期的正規(guī)功能鍛煉密切相關(guān)?，F(xiàn)就此研究報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年2月-2017年2月我院收治的膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者92例，按照隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組,每組46例。其中觀察組男25例，女21例，年齡33-74歲，平均年齡(52.32±6.23)歲。對照組男27例，女19例，年齡34-76歲，平均年齡(52.38±6.26)歲。2組一般資料對比P>0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標準：(1)所有患者均符合膝關(guān)節(jié)骨折診斷標準，且行手術(shù)治療；(2)年齡≥18周歲；(3)根據(jù)美國麻醉學(xué)醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級均為Ⅰ-Ⅱ級；(4)臨床病歷資料無缺失。排除標準：(1)合并心、肝、腎等臟器功能嚴重受損者；(2)存在精神疾病或交流溝通障礙者；(3)研究過程中失訪者。所有患者均簽署了知情同意書。

2 研究方法：對照組術(shù)后予以常規(guī)護理，主要內(nèi)容包括健康宣教，用藥指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練以及常規(guī)出院指導(dǎo)等[4]。待患者出院后定期每月1次進行電話隨訪，叮囑患者出院后每3個月返院復(fù)查。觀察組術(shù)后則于常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上進行延續(xù)性護理：(1)建立延續(xù)性護理小組：組員包括1名主治醫(yī)師，1名主任醫(yī)師，1名護士長，4名責(zé)任護士。(2)建立隨訪檔案：小組成員于患者出院前對其具體情況進行評估，包括年齡、自理能力、照護者能力、傷口狀況以及生活環(huán)境等。并制定隨訪干預(yù)方案，包括健康教育手冊，居家護理手冊，隨訪方案以及健康檔案等。其中健康教育手冊包括院內(nèi)、外生活注意事項；居家護理手冊包括并發(fā)癥預(yù)防與處理方式，康復(fù)訓(xùn)練方式等；隨訪方案詳細注明訪問流程，隨訪頻率，隨訪人員以及隨訪內(nèi)容等；健康檔案內(nèi)容包括出院時間、基礎(chǔ)疾病、性別、年齡、聯(lián)系方式等[4]。將上述檔案復(fù)制3份，分別保存在醫(yī)院檔案室，延續(xù)性護理小組組長以及患者處。(3)建立延續(xù)性護理群：以社區(qū)醫(yī)療中心為基礎(chǔ)進行建立，并以此作為醫(yī)院與患者的中間銜接環(huán)節(jié)，內(nèi)容包括康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理、營養(yǎng)干預(yù)以及骨質(zhì)疏松等。(4)康復(fù)訓(xùn)練方案：延續(xù)性護理小組對患者進行綜合評估，并通過與患者、主治醫(yī)生討論共同制定個性化康復(fù)訓(xùn)練方案：即于術(shù)后3周內(nèi)開始指導(dǎo)患者進行患側(cè)肢體的踝泵運動以及股四頭肌舒縮運動；術(shù)后4-8周于上述方案的基礎(chǔ)上增加直腿抬高運動；術(shù)后9-12周進行保護性站立訓(xùn)練。每次隨訪中對患者的康復(fù)訓(xùn)練效果進行記錄、分析、討論，并對患者進行監(jiān)督、督促。(5)對患者進行訪視的過程中明確家庭環(huán)境是否存在可能對患者造成再次損傷或不利于康復(fù)的危險因素，并進行針對性干預(yù)。包括避免床墊過硬，地面光滑等，并叮囑患者家屬盡量為患者提供充足的活動空間。(6)社會支持干預(yù)：告知患者盡可能予以患者關(guān)心，并定期每月舉行1次病友交流會或?qū)＜抑v座等。

3 觀察指標：分別比較2組術(shù)后不同時間段膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，護理滿意度以及術(shù)后不同時間段生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)功能主要是通過測量脛骨平臺內(nèi)翻角(TPA)以及后傾角(PA)水平實現(xiàn)，分別予術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月對所有患者進行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量上述2項指標[5]。術(shù)后并發(fā)癥主要包括疼痛、僵直以及深靜脈血栓等?；颊邼M意度通過滿意度測評量表予以評估[6]：包括十分滿意、較滿意以及不滿意3個選項。將十分滿意人數(shù)與較滿意人數(shù)和總?cè)藬?shù)的百分比記為滿意度?；颊呱钯|(zhì)量通過QOL予以評估[7]，共有12個項目，包含食欲，體力，睡眠以及精神等，總分60分，評分越高反映生活質(zhì)量越佳[6]，于術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月進行評估。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后不同時間段TPA與PA水平對比：術(shù)后3個月、術(shù)后12個月觀察組TPA水平明顯低于對照組，而PA水平明顯高于對照組，見表1。

表1 2組術(shù)后不同時間段TPA與PA水平對比

5.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比：觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n，%)

5.3 2組滿意度情況對比:觀察組的滿意度明顯高于對照組，見表3。

表3 2組滿意度情況對比(n，%)

5.4 2組術(shù)后不同時間段QOL評分對比:術(shù)后3個月、術(shù)后12個月觀察組QOL評分明顯高于對照組，見表4。

表4 2組術(shù)后不同時間段QOL評分對比(分，

討 論

膝關(guān)節(jié)骨折及手術(shù)損傷均會對患者造成不同程度的影響，如不予有有效的院外治療和相應(yīng)的護理干預(yù)，患者遠期功能恢復(fù)以及身心健康恢復(fù)可能無法得到完全恢復(fù)[8]?；颊弑３至己玫纳罘绞揭约伴_展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等有利于提高患者遠期恢復(fù)效果。目前，家庭、社區(qū)和醫(yī)院尚且存在明顯的醫(yī)護脫節(jié)情況，大部分患者一經(jīng)出院后無法得到系統(tǒng)、規(guī)范的護理服務(wù)，從而難以保證其院外遵醫(yī)行為。而延續(xù)性護理主要是指通過密切隨訪以及構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等干預(yù)措施，為出院患者提供標準化的院內(nèi)護理服務(wù)[9]，從而提高患者的遵醫(yī)囑行為，達到促進早日康復(fù)的目的[10]。

本文結(jié)果表1提示了延續(xù)性護理有效促進膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者遠期功能康復(fù)。分析原因，延續(xù)性護理為患者提供了源自醫(yī)院的監(jiān)督，且相比患者家人的照護，前者根據(jù)權(quán)威性，且患者更容易接受[11]。同時，該護理干預(yù)措施強調(diào)了前饋與反饋控制，要求護理人員每次隨訪過程中綜合患者的康復(fù)鍛煉情況，對后續(xù)的護理方案予以完善以及補充，更具有針對性[12]。此外，本文延續(xù)性護理降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，究其原因，可能與延續(xù)性護理干預(yù)通過向患者及其家屬詳細講解術(shù)后注意事項以及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防措施有關(guān)，從而有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。另外，本文表3提示了延續(xù)性護理應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)患者顯著提高了滿意度。其中主要原因可能是延續(xù)性護理不僅能為患者提供持續(xù)源自醫(yī)院的支持，同時有效強化了來自家屬以及社會的支持，包括護理人員在隨訪過程中對患者的關(guān)心以及社會支持等，使患者感受到人性關(guān)懷，有利于減輕其負性情緒，提高護理滿意度[14]。而本文表4提示了延續(xù)性護理應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)患者中可有效改善其生活質(zhì)量，其中主要原因在于：延續(xù)性護理通過將醫(yī)院、社區(qū)以及家庭護理進行有機結(jié)合，從而有助于患者全天候獲得優(yōu)質(zhì)、可靠的護理服務(wù)，患者的康復(fù)信心更加充分，可更加主動、積極地參與康復(fù)訓(xùn)練[15]，從而為生活質(zhì)量的改善創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，延續(xù)性護理可顯著促進膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)患者遠期功能的恢復(fù)，并有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高滿意度以及生活質(zhì)量。