張 兵 侯永洋 徐亞斌 莊志杰 崔吉鋼 薛偉美 龐施義

(南京市棲霞區(qū)婦幼保健院骨科 ， 江蘇 南京 210028 )

老年股骨粗隆間骨折患者在骨科臨床較為常見，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重并發(fā)癥，具有致畸率、致殘率高、病死率高、恢復(fù)緩慢的特點(diǎn)，骨折后第1年內(nèi)的死亡率高達(dá)20%-25%，存活者中超過50%的患者會留有不同程度的殘疾。治療老年股骨粗隆間骨折目的是盡快采取有效的措施，恢復(fù)患者的負(fù)重功能，減少臥床時(shí)間。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)具有中心固定、應(yīng)力遮擋小、內(nèi)固定穩(wěn)定、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)就PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的有效性，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧分析自2015年10月-2018年3月我院采用PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折30例患者，男9例，女21例，年齡64-90歲，平均(78.4±2.1)歲；骨折按AO分型:A1 5例，A2 23例，A3 2例；病程4-11天，平均(7.3±1.2)天；骨折原因：車禍6例、跌傷24例；其中合并高血壓病14例，2型糖尿病7例，冠心病5例，心律失常3例，腦血管疾病5例，貧血16例，慢性阻塞性肺疾病3例；有2種合并癥者 10例，3種及以上5例；患者均伴有不同程度患肢局部腫脹、疼痛、壓痛和功能障礙；均使用PFNA內(nèi)固定骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷史；(2)根據(jù)臨床癥狀、體征和X線檢查確診為股骨粗隆間骨折；(3)閉合性骨折；(4)年齡>60歲；(5)低能量損傷；(6)有不同程度的骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)禁忌證；(2)精神交流障礙；(3)骨折區(qū)有急性感染；(4)開放性骨折；(5)合并其他重大疾病(惡性腫瘤、肝腎功能嚴(yán)重不全、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備：事先詢問病史：患者有無病史或合并其他慢性疾病，體格檢查、X線和CT檢查確定骨折分型；為病患講解疾病知識，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、利弊及作用，術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后要點(diǎn)，如術(shù)后便秘、壓瘡、肺炎、尿路感染、腦梗死、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，安撫其緊張恐懼情緒；給予下肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引；皮下注射低分子肝素抗凝治療，手術(shù)前1天停止使用。存在合并癥患者，相關(guān)科室會診、治療；常規(guī)準(zhǔn)備濃縮紅細(xì)胞懸液，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)使用預(yù)防抗生素1次。

3 手術(shù)方法：均使用硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引床上，患側(cè)髖后墊枕。C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折并維持牽引，透視確定復(fù)位效果。于大粗隆上做一5cm左右縱行切口，鈍性劈開臀中肌，于大粗隆定點(diǎn)置入導(dǎo)針，正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中央，開孔、擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針置入PFNA主釘，透視調(diào)整主釘深度。使用瞄準(zhǔn)器置入螺旋刀片導(dǎo)針，導(dǎo)針平行于股骨頸中軸并位于其后下方，導(dǎo)針頭深度位于股骨頭軟骨面下0.5-1.0cm，測量螺旋刀片長度，股骨外出皮質(zhì)開孔，擰入螺旋刀片并鎖定，擰入遠(yuǎn)端鎖定釘。C臂機(jī)透視內(nèi)固定位置是否滿意，擰入尾帽，生理鹽水沖洗切口，一般無需留置引流管或切口皮片，逐層縫合切口。

4 術(shù)后處理：常規(guī)監(jiān)測生命體征(血壓、心率、脈搏、體溫)、吸氧。預(yù)防使用抗生素24-48小時(shí)，合并其它部位感染延長使用抗生素時(shí)間。使用奧美拉唑預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍。伴有活躍性譫妄有狂躁興奮的患者，使用安定類藥物無效者，口服小劑量奧氮平或氯氮平可取得滿意效果[1]。定期復(fù)查血常規(guī)及生化，血紅蛋白<80g/L輸紅細(xì)胞懸液，白蛋白<30g輸白蛋白。術(shù)后12小時(shí)使用低分子肝素抗凝。麻醉消退后指導(dǎo)股四頭肌等長收縮及踝泵運(yùn)動(dòng)。定期切口敷料更換，給予鎮(zhèn)痛治療，每天2次雙下肢氣壓治療，定時(shí)輔之翻身，促進(jìn)血液循環(huán)的同時(shí)謹(jǐn)防壓瘡。術(shù)后第2天協(xié)助指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸活動(dòng)，3-5天可坐起，7-14天患者可自行翻身，4-6周扶拐行走。

5 觀察指標(biāo)：觀察患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、深靜脈血栓、腦梗死、肺部感染、低鉀血癥)發(fā)生率；應(yīng)用Harris評分表(髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn))從功能、體征表現(xiàn)、查體結(jié)果、特征表現(xiàn)評估患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，(優(yōu)，>90分；良，80-90分；中，70-79分；差，<70分)；采用SF-36生活質(zhì)量評價(jià)量表評價(jià)患者手術(shù)前后生活質(zhì)量，共計(jì)36題，滿分100分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越佳。

7 結(jié)果

7.1 臨床指標(biāo)：患者手術(shù)時(shí)間為(73.5±21.5)分鐘、術(shù)中出血量(200.5±45.5)ml、住院時(shí)間(19.1±4.2)天。

7.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后無切口淺表及深部感染患者，發(fā)生深靜脈血栓1例，發(fā)生腦梗死1例，肺部感染3例，低鉀血癥1例。并發(fā)癥經(jīng)對癥治療后痊愈。

7.3 治療前后Harris評分和生活質(zhì)量評分比較：患者手術(shù)前后Harris評分和生活質(zhì)量評分相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者手術(shù)前后Harris評分和生活質(zhì)量評分比較分)

討 論

高齡股骨粗隆間骨折患者臨床多見。一般女性多于男性，這是因?yàn)榕怨橇康陀谀行?，更年期后女性激素下降而較早發(fā)生骨質(zhì)疏松。隨著我國社會人口老齡化，本病發(fā)生率呈逐年遞增趨勢。高齡患者常伴有較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。但臥床保守治療時(shí)間長、骨折并發(fā)癥多、死亡率高，目前公認(rèn)早期手術(shù)內(nèi)固定治療患者術(shù)后可早期活動(dòng)、功能鍛煉、減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，減低骨折后死亡率。

PFNA內(nèi)固定是一種針對股骨近端髓內(nèi)釘改良的方法，具有穩(wěn)定的效果、符合生物力學(xué)原理，主釘6°外展角便于大粗隆頂點(diǎn)置入、對股骨頭血運(yùn)影響小，單枚螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì),減少骨量的丟失且對骨質(zhì)起填壓作用，刀片打入鎖定后不能旋轉(zhuǎn),與骨質(zhì)錨合緊密,不易松動(dòng)退出,有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力，骨折復(fù)位后穩(wěn)定性較強(qiáng)。術(shù)中可微創(chuàng)操作，創(chuàng)面范圍小，無需暴露骨折端，軟組織剝離少，血運(yùn)破壞小，創(chuàng)面暴漏時(shí)間短，出血量少，可減少術(shù)后感染問題，療效確切。術(shù)后患者可早期活動(dòng)、減少骨折并發(fā)癥。近幾年，醫(yī)者治療老年股骨粗隆間骨折時(shí)多選PFNA和DHS內(nèi)固定術(shù)，黃興銳,和吳椰明[2-3]學(xué)者對比分析PFNA和DHS內(nèi)固定術(shù)其療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組(PFNA)患者手術(shù)時(shí)間短于對照組(DHS)、骨折臨床愈合時(shí)間早于對照組、術(shù)中出血量少于對照組，治療優(yōu)良率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，賈真和林漲源[4]對比PFNA與ALP(股骨近端解剖型鎖定鋼板)內(nèi)固定術(shù)的療效，證實(shí)PFNA手術(shù)較之ALP創(chuàng)傷小、出血少且術(shù)后愈合時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效佳，具有極佳推廣前景。本次研究結(jié)果顯示：僅6例病患出現(xiàn)并發(fā)癥，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別為(73.5±21.5)分鐘、(200.5±45.5)ml、(19.1±4.2)天，手術(shù)后患者Harris評分和生活質(zhì)量評分均優(yōu)于手術(shù)前，組內(nèi)數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折效果顯著。隨著PFNA內(nèi)固定在各級醫(yī)院的的廣泛使用，其失敗及并發(fā)癥亦逐漸積累、增多。失敗及產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率達(dá)3%-10%，其主要原因來自于患者自身及醫(yī)師操作專業(yè)性。如復(fù)位不良(髖內(nèi)翻、成角畸形、間隙過大)、愈合不良(畸形愈合、骨折不愈合)、感染(切口感染、骨髓炎)、局部長期慢性疼痛、嚴(yán)重粉碎性骨質(zhì)及骨質(zhì)疏松致使髓腔對PFNA把持力量不足而出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、術(shù)后過早活動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定折斷或切出。術(shù)前X線片上仔細(xì)測量健側(cè)股骨頸長度及股骨髓腔寬度，必要時(shí)CT檢查、三維重建，有助于準(zhǔn)備合適的主釘、螺旋刀片及判斷是否會出現(xiàn)骨折復(fù)位困難。擺放體位時(shí)，患肢內(nèi)收，軀干彎向健側(cè)，肥胖患者尤其注意此項(xiàng)操作，便于大粗隆定點(diǎn)手術(shù)操作。手術(shù)前C臂機(jī)下牽引復(fù)位，減少術(shù)中操作時(shí)間，持續(xù)牽引下，下肢內(nèi)旋有利于粗隆間骨折復(fù)位，適度外旋有利于粗隆下骨折復(fù)位，避免過度牽引。避免開口及擴(kuò)髓錯(cuò)誤，肥胖患者皮下軟組織較厚以及無菌手術(shù)單的影響，容易使導(dǎo)針置入點(diǎn)偏外，擴(kuò)髓時(shí)導(dǎo)致大粗隆定點(diǎn)外側(cè)皮質(zhì)骨丟失，導(dǎo)致置入主釘時(shí)骨折復(fù)位丟失而形成髖內(nèi)翻，開口前正確放置導(dǎo)針，正、軸位透視導(dǎo)針位于股骨干中央，擴(kuò)髓時(shí)電鉆盡可能向軀干靠攏，必要時(shí)使用拉鉤一端推擠鉆桿，使鉆頭與髓腔在同一直線上，正確速度使用電鉆，高轉(zhuǎn)速、慢推進(jìn)，防止對骨折處擠壓破壞。髖內(nèi)釘不可暴力錘擊，每處均需透視確認(rèn)。對于骨折斷端不穩(wěn)定、復(fù)位不理想、頸干角不佳等情況，在股骨頸螺旋刀片切口范圍做小切口輔助復(fù)位，使用頂棒、拉鉤、骨膜剝離器等協(xié)助復(fù)位骨折。螺旋刀片置于股骨頸下1/3處，此處骨密度高，增加螺旋刀片穩(wěn)定性[5-8]。此外，給予手術(shù)治療前應(yīng)為病患和家屬普及疾病知識、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，以便患者正視疾病，緩解負(fù)面情緒，減少生理心理應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)培養(yǎng)病患保健意識和應(yīng)急處理能力，以防治并發(fā)癥，減少術(shù)中術(shù)后不良事件，保證手術(shù)效果的同時(shí)提高治療安全性，進(jìn)而改善預(yù)后，促進(jìn)患者患肢康復(fù)，早日回歸正常生活[9-10]。

總之，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效顯著、安全性佳，可臨床推廣應(yīng)用。