王 強(qiáng)(通訊作者)朱典勇 于 磊

(解放軍89醫(yī)院燒傷整形科，山東 濰坊 261021)

跟腱缺損創(chuàng)面不少見，大多因?yàn)橥鈧愿鞌嗔押喜⒕植科つw挫傷或傷口血運(yùn)不良導(dǎo)致后期皮膚壞死，跟腱暴露壞死，形成跟腱缺損創(chuàng)面，此類創(chuàng)面既有跟腱缺損，又合并皮膚缺損，難以植皮，修復(fù)較困難，對此類創(chuàng)面的修復(fù)有不同的方法，筆者應(yīng)用全厚翻轉(zhuǎn)跟腱瓣修復(fù)跟腱缺損，同時行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管1期修復(fù)創(chuàng)面，探討該方法的優(yōu)缺點(diǎn)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：該組共9例，男性8例，女性1例，年齡17-56歲，平均(36±15)歲。致傷原因：擠壓撕脫傷5例、電燒傷2例、跟腱斷裂術(shù)后壞死缺損2例。跟腱缺損最大長度7.5cm，最小3cm,缺損區(qū)空虛感，托馬斯征(+)，均合并皮膚缺損，其中4例合并創(chuàng)面感染，術(shù)前3-5天每天溫水浸浴，感染控制后手術(shù)。

2 手術(shù)方法：術(shù)前在小腿后側(cè)腓側(cè)半外踝上4-8cm范圍內(nèi)以多普勒聽診器尋找腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管穿出點(diǎn)，標(biāo)記。創(chuàng)面清創(chuàng)后，首先進(jìn)行跟腱瓣設(shè)計(jì)，根據(jù)缺損大小，在斷裂近端跟腱中央設(shè)計(jì)寬約2cm的適當(dāng)長度的矩形跟腱瓣，切開跟腱瓣全層，保留斷端附近2cm為蒂相連不切斷。跟腱瓣向足跟方向翻轉(zhuǎn)，與跟腱遠(yuǎn)斷端縫合，再調(diào)整跟腱合適張力后跟腱瓣蒂部多余部分重疊加固縫合，供瓣區(qū)直接拉攏縫合。跟腱缺損修復(fù)后再行皮膚缺損修復(fù)，紗布取模創(chuàng)面缺損，以術(shù)前標(biāo)記的血管穿出點(diǎn)為蒂設(shè)計(jì)逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣面積較模子大約20%，切開皮瓣遠(yuǎn)端，將深筋膜包含在皮瓣內(nèi)，皮瓣剝離時深筋膜與皮下縫合數(shù)針防止深筋膜撕脫影響皮瓣血運(yùn)。掀起至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近時仔細(xì)尋找穿出血管，注意勿損傷，蒂部保留2-3cm寬度的皮下蒂不切斷，以增加皮瓣的靜脈回流。皮瓣形成后轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供瓣區(qū)缺損另取中厚皮植皮。

3 術(shù)后治療：術(shù)后負(fù)壓引流48-72小時，抗生素治療3-7天，觀察皮瓣靜脈回流及動脈血供狀況7天，14天后觀察皮瓣成活情況，21天后試行拄拐行走練習(xí)，觀察患足功能恢復(fù)情況。

4 結(jié)果：該組9例，創(chuàng)面無感染，皮瓣完全成活，彈性及色澤良好，跟腱修復(fù)處空虛感消失，托馬斯征(-)，隨訪2-14個月，修復(fù)后患足功能良好。見圖1-3。

圖1 跟腱缺損創(chuàng)面術(shù)前

圖2 翻轉(zhuǎn)跟腱瓣修復(fù)跟腱缺損，同時轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋跟腱

圖3 皮瓣成活，跟腱功能恢復(fù)

討 論

跟腱缺損創(chuàng)面既有跟腱缺損，又合并皮膚缺損形成創(chuàng)面，此類創(chuàng)面臨床不少見，因涉及2種組織同時缺損，修復(fù)較困難。常用的修復(fù)方法有多種，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，分次手術(shù)的方法先行皮瓣修復(fù)，后期再行肌腱修復(fù)，雖然單次手術(shù)復(fù)雜性降低，但手術(shù)次數(shù)增加，感染率增加，后期跟腱回縮，術(shù)區(qū)粘連，修復(fù)難度增加，因此，大多學(xué)者主張跟腱修復(fù)與皮瓣轉(zhuǎn)移1次修復(fù)功能最佳[1-2]。腓腸肌推進(jìn)皮瓣修復(fù)方法及跟腱瓣V-Y推進(jìn)法雖然簡便，可1次完成修復(fù)[3-4]，但較大跟腱缺損修復(fù)困難，修復(fù)后需傷足跖屈固定，術(shù)后需長時間壓凳訓(xùn)練，吻合口有張力，有縫合口張力水皰等并發(fā)癥。采用闊筋膜等跟腱再造修復(fù)方法可以修復(fù)較大跟腱缺損，但需單獨(dú)取材，手術(shù)部位多，操作繁瑣。有學(xué)者報(bào)道以腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)跟腱缺損取得良好效果[5]，但筆者認(rèn)為該方法修復(fù)跟腱強(qiáng)度仍有不足，因?yàn)楦彀攴侨珜雍穸燃‰?，供腱區(qū)無法直接縫合，造成供瓣后薄弱區(qū)。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合翻轉(zhuǎn)全厚跟腱瓣修復(fù)方法有以下優(yōu)點(diǎn)：翻轉(zhuǎn)跟腱瓣切取的是全厚度肌腱，再造的跟腱有足夠厚度，蒂部附近跟腱重疊加固縫合，再造跟腱堅(jiān)固牢靠，不易撕裂，更好地滿足行走功能；供腱瓣區(qū)直接拉攏縫合，沒有薄弱區(qū)；翻轉(zhuǎn)跟腱瓣切取方便，設(shè)計(jì)自由靈活，可切取很大長度，滿足修復(fù)跟腱大型缺損需求；術(shù)后傷足可維持功能位，無需跖屈固定，無需壓凳訓(xùn)練，痛苦小，可早期行走訓(xùn)練；功能位設(shè)計(jì)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣修復(fù)面積充足，無傷口開裂之虞；跟腱缺損和皮膚缺損1次手術(shù)完成，住院時間短，費(fèi)用低，患者易于接受。該方法不足處是跟腱修復(fù)和創(chuàng)面修復(fù)1次完成，對皮瓣手術(shù)要求較高，皮瓣一旦壞死，肌腱修復(fù)往往失敗，因此保證皮瓣充足的血供十分重要。

總之，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合翻轉(zhuǎn)全厚跟腱瓣修復(fù)跟腱缺損創(chuàng)面有跟腱修復(fù)牢靠，修復(fù)缺損大，皮瓣面積充足，術(shù)后體位舒適，傷口不易開裂，可1期修復(fù)，可早期鍛煉等諸多優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)跟腱缺損創(chuàng)面的較理想方法。