吳楊鵬　蔡弢藝　何燕倩　阮兢

【摘 要】 腎虛是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要病機(jī)，但不能完全解釋其病理。在中醫(yī)狀態(tài)理論指導(dǎo)下，從陰陽(yáng)自和角度出發(fā)，分析得出本病的發(fā)生與臟腑失和、氣血失和、體用失和密切相關(guān)，狀態(tài)理論指導(dǎo)下絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)再認(rèn)識(shí)對(duì)本病防治有所裨益。

【關(guān)鍵詞】 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥;狀態(tài);陰陽(yáng)自和;病機(jī)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是絕經(jīng)后婦女的常見(jiàn)病和多發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為骨痛、腰背肌肉疼痛、身高縮短、駝背、易發(fā)生脆性骨折等，嚴(yán)重影響中老年婦女的健康及生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)對(duì)絕經(jīng)后OP的病因病理研究不斷深入，但仍不能完全解釋本病不同狀態(tài)下所表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀，加上人口老齡化日益加重，對(duì)本病的防治已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。因此，從中醫(yī)學(xué)角度深入研究其發(fā)病機(jī)理具有重要意義。

1 研究現(xiàn)狀

臨床與基礎(chǔ)研究表明，本病的發(fā)生與雌激素水平下降導(dǎo)致骨吸收大于骨形成，造成骨量的大量丟失有關(guān)[1-6]。因此，臨床中常使用雌激素輔以孕激素或者使用鈣劑進(jìn)行治療，但是激素補(bǔ)充治療容易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心血管病、糖尿病等疾病，而鈣劑的使用容易造成便秘、消化不良等[7]。這些不良反應(yīng)的存在使得西醫(yī)學(xué)在治療本病時(shí)顯得捉襟見(jiàn)肘，而中醫(yī)藥的治療因改善癥狀明顯、不良反應(yīng)小和費(fèi)用低等特點(diǎn)廣受醫(yī)生和患者的青睞。中醫(yī)對(duì)本病的論述散見(jiàn)于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等文獻(xiàn)記載中，總的來(lái)說(shuō)認(rèn)為本病的病機(jī)以腎虛為主。

但從臨床來(lái)看，這一理論也存在著不足，絕經(jīng)后隨著雌激素水平迅速下降，人體骨代謝中骨吸收明顯大于骨形成，特別是絕經(jīng)后3～5年內(nèi)最為明顯，往后則骨量丟失的速度減慢[8-9]。從腎虛的角度來(lái)說(shuō)，隨著年齡的增加，腎虛應(yīng)該逐漸加重，如果腎虛是絕經(jīng)后OP的主要病機(jī)，那么骨量的丟失應(yīng)該隨年齡的增加而增加，而不是減緩或者停止。研究表明，本病的發(fā)病率農(nóng)村低于城市[10]，按照腎虛理論推測(cè)農(nóng)村人口相對(duì)城市人口更容易腎虛。腎虛的發(fā)生與后天的調(diào)養(yǎng)有很大關(guān)系，調(diào)養(yǎng)好，則腎氣充足。從整體上看，同一區(qū)域內(nèi)，普通農(nóng)民享有的物質(zhì)生活水平明顯較城市居民低，相同年齡的農(nóng)民和城市居民外表對(duì)比，農(nóng)民顯得蒼老許多，然而保養(yǎng)較好的城市居民OP的發(fā)生率卻高于農(nóng)民，顯然不能單純用腎虛理論來(lái)解釋，其可能與生活習(xí)慣、飲食差異、環(huán)境因素以及人體的狀態(tài)等有關(guān)。因此，尋找新的理論對(duì)本病的病因病機(jī)做出完善的解釋是理論和臨床的實(shí)際需要。

近年來(lái)，隨著中醫(yī)狀態(tài)學(xué)研究的深入，對(duì)本病的病因病機(jī)有了進(jìn)一步的補(bǔ)充。中醫(yī)狀態(tài)學(xué)認(rèn)為，人體的健康，主要體現(xiàn)在天人合一、陰陽(yáng)自和、形與神俱三個(gè)方面[11]，天人合一是陰陽(yáng)自和的前提，形與神俱是陰陽(yáng)自和的表現(xiàn)，因此陰陽(yáng)自和是核心。而絕經(jīng)后OP的病機(jī)就在于陰陽(yáng)失和，具體表現(xiàn)在臟腑失和、氣血失和和體用失和。

2 病機(jī)再認(rèn)識(shí)

2.1 臟腑失和 人體是以五臟六腑為中心，以經(jīng)絡(luò)溝通四肢九竅、筋脈肉皮骨而成的一個(gè)有機(jī)整體，疾病的發(fā)生多以臟腑失和為起點(diǎn)。絕經(jīng)后OP的發(fā)病中，臟腑失和主要表現(xiàn)在腎的陰陽(yáng)失衡、肝腎的失衡、心腎的失衡和脾腎的失衡。

2.1.1 腎的陰陽(yáng)失衡 腎為先天之本，主骨生髓，因此腎的陰陽(yáng)失衡與OP的發(fā)生具有直接關(guān)系，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面，即：①腎陰不足，骨失所養(yǎng)，不榮則痛，陰液虧虛則易致發(fā)熱，故圍絕經(jīng)期婦女容易出現(xiàn)烘熱汗出，周身骨痛等癥狀。婦女“年四十而陰氣自半”，腎中陰氣逐漸虧虛，骨失所養(yǎng)，不榮則痛，故表現(xiàn)出骨節(jié)疼痛，陰虛而熱，發(fā)為面紅煩躁失眠等;②腎中陰陽(yáng)表現(xiàn)為互根、互用、互藏，腎陰不足，久必及陽(yáng)，陽(yáng)虛則表現(xiàn)為腰脊酸痛等，故《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“腎不生，則髓不能滿;腎氣熱，則腰脊不舉……水不勝火，骨枯而髓虛，足不任身。”但腎中陰陽(yáng)不足是一種必然的趨勢(shì)，當(dāng)腎中陰陽(yáng)慢慢恢復(fù)低水平的平衡，身體逐漸適應(yīng)低水平的代謝狀態(tài)，癥狀明顯緩解。這也是OP發(fā)生是階段性的，骨量丟失也有一定時(shí)間限度的原因。

2.1.2 肝腎失和 肝腎同屬下焦，兩者密切相關(guān)，從五行上看，肝屬木，腎屬水，兩者為母子關(guān)系;從兩者的功能來(lái)說(shuō)，肝藏血、腎藏精，精血互化，故有乙癸同源之說(shuō);另外肝主疏泄，腎主閉藏，兩者協(xié)調(diào)則疏泄閉藏有度，故肝腎失衡，精血不能濡養(yǎng)筋骨，久必發(fā)為骨痿，骨量丟失，則表現(xiàn)為筋骨酸軟、關(guān)節(jié)疼痛等不適。即女子七七“任脈虛，太沖脈衰少”，而任為陰脈之海，沖為血海，因此絕經(jīng)后婦女處于氣血衰少的狀態(tài)，血不能化精，腎精失養(yǎng)，故加重骨失所養(yǎng)的狀態(tài);而腎虛精不能化血，肝不藏血，而肝主筋，筋不得血之濡養(yǎng)，故關(guān)節(jié)疼痛作響，筋縮則身高變矮;另外，肝體陰用陽(yáng)，肝不藏血，肝氣偏亢，故圍絕經(jīng)期婦女容易出現(xiàn)急躁易怒等臨床表現(xiàn)。

2.1.3 心腎失和 心為五臟六腑之大主，主血藏神，與腎表現(xiàn)為水火既濟(jì)。腎陰不足，腎水不能上濟(jì)心火而表現(xiàn)為心火獨(dú)亢;因此，圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)心腎失衡時(shí)，心腎不交，水火不濟(jì)，故患者容易出現(xiàn)煩躁失眠、面紅汗出等。心血不足，心氣虧虛，心不主血脈，血脈不利，則成血瘀，血瘀筋骨失養(yǎng)，則加重骨痿的進(jìn)程，久痹骨痿則骨量將進(jìn)一步丟失，最終形成OP。故《靈樞·本臟》曰：“是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！?/p>

2.1.4 脾腎失和 脾胃為后天之本，腎為先天之本。脾運(yùn)化水谷依賴脾氣和脾陰脾陽(yáng)的協(xié)同，但這必須依靠腎陰、腎陽(yáng)的資助;腎中所藏之精以元?dú)獾幕中枰⑽杆鹊馁Y助。從“五七陽(yáng)明脈衰”開(kāi)始，女子脾胃運(yùn)化水谷的功能不足，腎精不得充養(yǎng)，故易骨痿;而腎陰腎陽(yáng)不足，又加劇了脾不運(yùn)化，兩者形成惡性循環(huán)。故《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)……五臟之氣不生。脾病則下流乘腎……則骨乏無(wú)力，是為骨痿。”即以腎陰腎陽(yáng)不足為中心的臟腑失衡是引起本病的關(guān)鍵，骨脾腎失衡對(duì)OP的影響主要表現(xiàn)為骨的營(yíng)養(yǎng)不足，導(dǎo)致骨吸收大于骨形成。

2.2 氣血失和 氣血是人體的基本物質(zhì)，流通周身榮養(yǎng)四肢百骸，氣血充足、血脈流利則筋骨強(qiáng)健，氣血失和則骨枯骨痿。氣血失和影響絕經(jīng)后OP的發(fā)生主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.2.1 有余于氣，不足于血 婦女一生以血為本，但經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳、孕數(shù)傷于血，而絕經(jīng)的婦女脾胃不足，運(yùn)化不足氣血生化乏源，陽(yáng)明筋多氣多血，氣血充足則能夠濡養(yǎng)宗筋，《儒門(mén)事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》曰：“胃為水谷之海，人之四季，以胃氣為本。本固則精化，精化則髓充，髓充則足能履也。”氣血不足則出現(xiàn)“陽(yáng)明虛則血?dú)馍?，不能?rùn)養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用”（《醫(yī)宗必讀·痿》）。肝臟衰老，肝藏血功能開(kāi)始下降，《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明?！倍尾匮蛔悖秩菀自斐筛螝馄?，肝郁化火更耗陰血，肝氣橫克脾土造成生化不足，影響氣血化生?！稄埵厢t(yī)通·諸血門(mén)》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精;精不泄，歸精于肝而化清血。”腎精虧虛，精不化血，故婦女處于有余于氣而不足于血的狀態(tài)。此時(shí)，圍絕經(jīng)期婦女多表現(xiàn)為骨節(jié)疼痛但脾氣急躁易怒。

2.2.2 血虛及氣，氣血兩虛 首先，氣為血之帥，血為氣之母，氣血互化，血不足，日久必致氣虛。氣血不足則氣不能行血，血不得榮養(yǎng)周身，故在里表現(xiàn)為骨頭疼痛，在外表現(xiàn)為肌膚失養(yǎng)，疼痛不仁。其次，榮行脈中，衛(wèi)行脈外，榮衛(wèi)協(xié)調(diào)，則肌表致密，外邪不侵;而氣血不足，榮衛(wèi)失調(diào)，則出現(xiàn)“榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕”（《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》），風(fēng)寒濕夾雜侵犯筋骨肌膚，發(fā)為骨痿，《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！倍煤畡t凝，濕邪易阻滯氣機(jī)，風(fēng)寒濕三者侵襲筋骨后又進(jìn)一步阻礙氣血，加重病情。最后，氣不足則氣不化津，津停則為痰飲;氣不足則血不行，血不足脈道不利則血易滯，血停則為瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯脈道，這樣一方面造成氣血不流通而筋骨肌肉失養(yǎng)，另一方面痰瘀不去則新血難生而筋骨失養(yǎng)，最終造成骨痿，故《血證論》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來(lái)，故滯障而痛，所謂痛則不通也?！惫蕥D女處于血虛及氣，氣血兩虛的狀態(tài)，此時(shí)圍絕經(jīng)期婦女多表現(xiàn)為周身、骨關(guān)節(jié)疼痛等不適。

2.3 體用失和 體用是中國(guó)古代哲學(xué)的一對(duì)范疇，體有事物本質(zhì)、物質(zhì)的意思，用有事物的外象、功能的意思，如《景岳全書(shū)》云：“心肺……陰體而陽(yáng)用也，大腸小腸……陽(yáng)體而陰用也?！薄杜R證醫(yī)案指南》有云“肝體陰用陽(yáng)”等。簡(jiǎn)而言之，體即指物質(zhì)基礎(chǔ)如精氣血液等，用即指功能狀態(tài)[12]。中醫(yī)狀態(tài)學(xué)認(rèn)為，狀態(tài)是物質(zhì)和功能的統(tǒng)一[13]，絕經(jīng)后OP的發(fā)生與體用的失和有很大的關(guān)系。從五七開(kāi)始，人體機(jī)能衰退，氣血津液等精微物質(zhì)開(kāi)始逐漸出現(xiàn)虧虛，加上社會(huì)環(huán)境因素（工作、家庭）影響，工作和家庭的壓力需要女性付出更多的精力，必然消耗更多的精微物質(zhì)，進(jìn)而加劇了氣血不足的狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的生命活動(dòng)在不斷運(yùn)動(dòng)變化，對(duì)于內(nèi)外因素刺激，陰陽(yáng)也隨之變化以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的平衡狀態(tài)，維持人體正常的生理機(jī)能[14]。故對(duì)于高消耗體力活動(dòng)者，其氣血相對(duì)處于活躍狀態(tài)，雖消耗太過(guò)，但機(jī)體代償能力較強(qiáng)，以適應(yīng)人體正常生理功能，維持平衡狀態(tài)，圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，雖氣血不足，但骨能適應(yīng)這種狀態(tài)，因此較少出現(xiàn)臨床癥狀;而對(duì)于腦力勞動(dòng)者，機(jī)體活動(dòng)較少，氣血代償機(jī)能相對(duì)不足，絕經(jīng)前后，氣血水平下降，陰陽(yáng)失衡，臟腑短時(shí)間無(wú)法適應(yīng)這種狀態(tài)而出現(xiàn)骨量丟失，并伴有肌骨酸痛等不適癥狀。這也是本病農(nóng)村的發(fā)病率低于城市的原因之一。隨著婦女年齡的增加，婦女所面臨的壓力減少，活動(dòng)的減少，對(duì)氣血的消耗減少，此時(shí)雖然氣血相對(duì)絕經(jīng)前后處于更低的水平，但體用之間是平衡的（低水平的平衡），氣血足夠濡養(yǎng)骨骼筋脈肌肉和支持活動(dòng)消耗，因此絕經(jīng)后OP的癥狀消失，而且骨量丟失減緩，這也反映了絕經(jīng)期后幾年內(nèi)骨量丟失的速度是急劇下降的，更應(yīng)該采取有效的治療方式減少骨量的丟失，防治OP的發(fā)生、發(fā)展。

3 小 結(jié)

中醫(yī)狀態(tài)理論認(rèn)為，人體健康的核心基礎(chǔ)在于陰陽(yáng)自和，表現(xiàn)為臟腑、氣血、和體用的平衡狀態(tài)。這種平衡是動(dòng)態(tài)的，而不是絕對(duì)的，是一種變化中的平衡，當(dāng)人體陰陽(yáng)偏離這種狀態(tài)則出現(xiàn)疾病，如果陰陽(yáng)離決則死亡[11]，因此，陰陽(yáng)自和是衡量健康的標(biāo)準(zhǔn)。從陰陽(yáng)自和中醫(yī)狀態(tài)理論出發(fā)，全面地解釋了絕經(jīng)后OP的病因病機(jī)，補(bǔ)前人之不足，這也將為本病的防治提供新的思路。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 夏維波，章振林，林華，等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017版）[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2019，25（3）：281-309.

[2] 王柄棋，孫雨晴，陳翔，等.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥藥物治療的現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2017，23（6）：818-823.

[3] 馬鋒，馬敬祖，鞏凡，等.壯骨關(guān)節(jié)膠囊對(duì)SD大鼠骨性關(guān)節(jié)炎并骨質(zhì)疏松癥骨密度和雌激素受體表達(dá)的影響[J].中國(guó)臨床研究，2017，30（3）：391-394.

[4] 徐春芳，王立中.圍絕經(jīng)期女性雌激素水平與骨代謝指標(biāo)變化的相關(guān)性研究[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（6）：1229-1232.

[5] 李冠慧，李燦東，李西海，等.雌激素調(diào)控絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨吸收-骨形成耦聯(lián)失衡的機(jī)制[J].中醫(yī)正骨，2016，28（2）：36-40.

[6] 唐宏宇，董路玨，霍少川，等.組蛋白去甲基化酶JMJD2和雌激素受體相關(guān)受體α在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的表達(dá)[J].中國(guó)組織工程研究，2016，20（2）：167-172.

[7] 謝幸，茍文麗，林仲秋，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：364-367.

[8] 洪建勛.絕經(jīng)后骨代謝異常的中醫(yī)病理研究[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[9] 支英杰，謝雁鳴，白文靜.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候與骨密度相關(guān)關(guān)系趨勢(shì)探討[J].世界科學(xué)技術(shù)（中醫(yī)藥現(xiàn)代化），2011，13（6）：960-963.

[10] 李燦東.從“五辨”談中醫(yī)的臨床思維[C]//中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第九次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合診斷學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2015：6.

[11] 李燦東，紀(jì)立金，魯玉輝，等.論中醫(yī)健康認(rèn)知理論的邏輯起點(diǎn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（1）：109-111.

[12] 王華楠.咸苦辛酸屬性體用論[J].遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（10）：1260-1261.

[13] 李燦東，甘慧娟，俞潔，等.從證的基本特征看健康狀態(tài)辨識(shí)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（7）：1546-1549.

[14] 王曉麗，萬(wàn)生芳，魏昭輝.探析中醫(yī)狀態(tài)學(xué)之中醫(yī)思維[J].中醫(yī)研究，2018，31（2）：6-7.

收稿日期：2019-04-12;修回日期：2019-07-14