譚霞 劉喜平 陳衛(wèi)東

【摘?要】?張錫純是清末民初著名的醫(yī)學(xué)大家，著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，其用藥遵《神農(nóng)本草經(jīng)》，臨證用藥時(shí)親自嘗試，不為古之準(zhǔn)繩所限制，擴(kuò)大了許多藥物的使用范圍，對臨床用藥頗具指導(dǎo)意義。芡實(shí)具有益腎固精、補(bǔ)脾止瀉、除濕止帶的功效，現(xiàn)代常用于治療遺精滑精、脾虛久瀉、白濁帶下等疾病，而張錫純藥物新解，將其運(yùn)用于沖脈上逆所致的喘息、呃逆、噎膈、吐衄、奔豚氣、痰飲等病癥中，文章對張錫純臨床運(yùn)用芡實(shí)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】?張錫純;芡實(shí);臨床運(yùn)用

【中圖分類號】R249.2/.7?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2019）17-0059-02

芡實(shí)首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列于上品藥中，謂其“甘，平，無毒。治濕痹，腰脊膝痛，補(bǔ)中，除暴疾，益精氣，強(qiáng)志，令人耳目聰明?！崩顣r(shí)珍謂其“止渴益腎”“味甘平，腴而不膩。食之者能使華液流通，轉(zhuǎn)相灌溉……”[1]，《本草備要》謂其“甘澀，可固腎益精，補(bǔ)脾去濕”，臨床常用于治療遺精帶下等滑脫不禁之病癥，張氏對于芡實(shí)的運(yùn)用，除諸家本草之外，另有發(fā)揮，現(xiàn)將具體運(yùn)用總結(jié)如下。

1?芡實(shí)配赭石

1.1?治療喘證?張錫純對于喘證的辨證，首辨臟腑，分為因肝腎致喘和因肺致喘，對于肝腎致喘其有因于“腎虛不能統(tǒng)攝其氣化者”，有因于“腎虛不納氣兼元?dú)馓撁撜摺?，有因“肝火氣逆而夾沖胃之氣上沖致肺之吸氣不能下行者[2]332”，對于因肺致喘者，張氏則辨外感或內(nèi)傷致喘。肝腎致喘中因沖胃氣逆作喘者，張錫純自擬參赭鎮(zhèn)氣湯，方中重用赭石，以其重墜之性，降上逆之沖氣，伍以芡實(shí)之收澀而斂上逆之沖氣，一降一斂，其沖氣自安其宅，佐以黨參益腎中元?dú)猓剿?、山茱萸滋腎中真陰，腎中陰陽充足，則腎之氣化閉藏正常，腎沖二氣各行其道而無上逆之弊，生龍骨、生牡蠣兩者納氣平喘，蘇子降肺氣而平喘以治其標(biāo)，全方配伍后，可使腎中陰陽二氣充實(shí)，上逆之沖氣自可下降而喘息自除?，F(xiàn)代研究[3]證明芡實(shí)中的芡實(shí)多糖對于金黃色葡萄球菌、釀酒酵母、枯草芽孢桿菌、大腸桿菌均有抑制效果，故其對于感染多種微生物所致的喘證均可運(yùn)用。

1.2?治療呃逆?呃逆在《素問·宣明五氣論》稱之為噦，認(rèn)為“胃為氣逆”則噦，朱丹溪首將本病稱之為“呃逆”。李用粹《證治匯補(bǔ)》提出呃逆的治療原則總以“降氣化痰和胃為主，并隨證加減?！比~天士認(rèn)為“肺氣郁痹及陽虛濁陰上逆也可致呃?！睆堝a純則提出“沖氣上沖，胃腑之氣亦失其息息下行之常，轉(zhuǎn)而上逆，致呃逆連連不止[2]413”，提出沖胃之氣上逆致呃觀點(diǎn)，其門人高如璧繼承其思想，在治療呃逆一證時(shí)，病人兼小便不通，劇時(shí)堵塞咽喉，息不能通，予以赭石重鎮(zhèn)以復(fù)上逆之沖氣，輔以芡實(shí)之收澀以斂沖氣之浮越，則上沖之氣自平，且芡實(shí)合山藥兩者稠厚多汁以滋下元腎陰、益胃中津液，復(fù)以黨參助腎之氣化，佐以牛蒡子體滑氣香下行利咽，縱觀全方，可使腎中精氣滿盛，沖胃二氣復(fù)其下行，而呃逆自止，諸證自除。高志生等[4]運(yùn)用平肝固腎法（方中以旋復(fù)花、代赭石平肝，芡實(shí)、熟地固腎）治療中風(fēng)后頑固性呃逆，治療組在癥狀的改善上較對照組有顯著差異，故用芡實(shí)治療呃逆臨床可獲良效。

1.3?治療吐衄之證?《素問·厥論》曰：“陽明厥逆衄嘔血”，張錫純遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，認(rèn)為“胃腑以息息下行為順，若其不下行而上逆，則血隨氣逆，而成吐衄之證[2]407”。故其在治療吐衄時(shí)，總以降胃之品為先。其在治療下元虛損，中氣衰憊，沖氣、胃氣因虛所致的吐衄時(shí)，自創(chuàng)保元清降湯。方中，代赭石重鎮(zhèn)降胃氣鎮(zhèn)沖氣，黨參補(bǔ)下焦虛損，益中焦氣化，芡實(shí)、山藥、白芍收斂固澀使沖氣無上逆之機(jī)，復(fù)以牛蒡子體滑下行，加強(qiáng)鎮(zhèn)沖降胃之功。如此可充下焦之虛損，益中焦之氣化，降上逆之沖氣、胃氣，而達(dá)氣順衄止之功。王琦等[5]認(rèn)為張氏治療此病時(shí)雖屬氣機(jī)上逆之證，但本質(zhì)上來講屬于脾胃或腎臟虛損或者中氣不足，治療上應(yīng)補(bǔ)其虛損治其本，同時(shí)輔以鎮(zhèn)沖降逆之藥物治其標(biāo)，方可收到滿意療效。

2?芡實(shí)配旋復(fù)花以鎮(zhèn)沖平噎

《素問·通評虛實(shí)論》云：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！背苍綄⒁醴譃闅?、憂、食、勞、思五噎和憂、恚、氣、寒、熱五膈，葉天士則提出“脘管狹窄，不能食物，噎膈漸至。法當(dāng)苦以降之，辛以通之?！盵6]張錫純對于噎膈提出，“其賁門積有瘀血者十之七八”“無論噎膈病因如何，先服其自擬參赭培氣湯”[2]335-336，本病可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“胃癌”互參。張錫純在治療沖氣夾胃氣上逆而致噎膈時(shí)，予以參赭培氣湯加芡實(shí)、旋復(fù)花治療，方中黨參大補(bǔ)中氣;以赭石、旋復(fù)花鎮(zhèn)沖平?jīng)_;半夏和胃降逆;芡實(shí)、肉蓯蓉補(bǔ)腎斂沖;天門冬、知母、當(dāng)歸、柿霜餅滋陰生津補(bǔ)血，并可防止黨參、半夏之燥熱，如此配伍，可達(dá)氣血充、沖氣降、胃氣復(fù)、腎氣實(shí)之功效。柴可群[7]運(yùn)用中醫(yī)中藥治療胃癌時(shí)，喜用四君子湯加山藥、芡實(shí)健脾益氣以扶助正氣，再輔以抗腫瘤中藥聯(lián)合治療。有學(xué)者[8]研究認(rèn)為芡實(shí)中硒含量比較突出，有抗腫瘤作用。

3?芡實(shí)配山藥以固精通淋

《內(nèi)經(jīng)》稱淋病為淋，張仲景在其《金匱·消渴小便利淋病脈證并治第十三》描述到“淋之為病，小便如栗狀，小腹弦急，痛引臍中”。孫思邈在其《千金要方》中將淋證分為石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋五類。張錫純治療淋證，創(chuàng)立了膏淋湯及勞淋湯，其認(rèn)為兩者在病情發(fā)展過程中均存在腎臟虛損，虛熱內(nèi)生之病機(jī)，腎虛閉藏失司，精液滑脫，虛熱擾及膀胱，故可使膀胱熏蒸津液代謝失常，小便失其澄清，日久皆可成淋。兩方中，均用山藥、芡實(shí)補(bǔ)脾益腎固精，白芍滋陰清熱利小便，或輔以龍骨、牡蠣之收澀以斂滑脫之腎精，生地滋陰清虛熱，并予以黨參斡旋其氣化，或輔以阿膠滋補(bǔ)陰血加強(qiáng)山藥、芡實(shí)滋陰填精以固下焦，知母滋陰清解虛熱。兩方配伍后，均可使腎精復(fù)，陰液足，虛熱消，小便、腎精各循其道而滑脫自止。阮詩瑋[9]運(yùn)用膏淋湯加減治療尿道綜合征患者收獲良效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)芡實(shí)醇提物具有降低糖尿病腎病大鼠尿蛋白的作用[10]。

4?芡實(shí)配桂枝以斂沖降氣

對于奔豚氣，張仲景在《金匱要略》中論述“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草湯主之”“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，兼從驚恐起?！闭J(rèn)為奔豚氣其病因有因驚恐而致肝腎之氣上逆者，有因汗后陽虛，寒氣、水氣上沖者。張錫純遵仲景之意，治療因誤治后傷其下焦氣化而至沖氣上逆之奔豚氣時(shí)，予以仲景所制桂枝加桂湯加減，方中予以桂枝平?jīng)_降逆，其認(rèn)為桂枝一味，獨(dú)具升降兩性，故可與降逆藥配伍以降其逆氣，山藥、芡實(shí)相伍，補(bǔ)腎滋陰，斂戢下焦之元?dú)鈿w根、沖氣下行，龍骨、牡蠣加強(qiáng)收斂之功，使上沖之氣順時(shí)而下，再予以芍藥、黃柏以瀉肝腎之相火，并可制約桂枝之熱，麥芽與雞內(nèi)金善化物而運(yùn)化諸藥。諸藥并用，可達(dá)滋腎、安沖、降氣之功，而奔豚自止。

5?芡實(shí)配半夏以滋腎化痰

“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之根”，張錫純在此基礎(chǔ)上認(rèn)為腎中閉藏失司，可導(dǎo)致膀胱氣化失常，其膨脹后不能引胃中之水氣下行，而為痰飲之由來?！皼_脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散”[11]，因沖脈與少陰之脈并行，故腎中氣化不行可使沖氣上逆，沖脈隸屬陽明，故沖氣上逆后胃氣亦上逆，不能下行以運(yùn)化水液，此痰飲形成之又因，故張氏認(rèn)為痰飲之本在腎，痰飲之標(biāo)在胃。其創(chuàng)制理痰湯，方中重用芡實(shí)一兩為君，補(bǔ)腎固精斂沖，半夏降胃化痰，兩者配伍，一降一斂，一補(bǔ)一化，則化痰之本源，再配伍黑芝麻、柏子仁之滋潤多汁，一以助芡實(shí)之補(bǔ)益，一以制半夏之熱，芍藥滋陰清熱而利小便，茯苓淡滲利小便，兩者配伍使痰飲之邪由小便而解，佐以陳皮行氣化痰，運(yùn)行諸藥而無滯澀之力。全方配伍后，可達(dá)安沖、降胃、化痰之功。

6?小結(jié)

張錫純用藥遵《神農(nóng)本草經(jīng)》，用藥必親自嘗試。其對于中藥芡實(shí)的運(yùn)用不落窠臼，其認(rèn)為芡實(shí)一藥而俱補(bǔ)虛收斂之性，故對于腎中虧虛、沖氣上沖所致的喘息、呃逆、噎膈、吐衄、奔豚氣、痰飲等各類疾病，芡實(shí)可益腎補(bǔ)虛，收斂沖氣使之下行而安其故宅，極大地?cái)U(kuò)大了芡實(shí)的功效及主治范圍，對于臨床使用芡實(shí)具有極大的指導(dǎo)意義，并進(jìn)一步為芡實(shí)的現(xiàn)代藥理學(xué)研究提供了理論支持。

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（收稿日期：?編輯：陶希睿）