王玉濤 周 莊 趙得軍

( 1 泰安肥城礦業(yè)中心醫(yī)院骨科 ， 山東 泰安 271608 ； 2 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科 )

大多數(shù)中輕度脊柱側(cè)凸畸形通過(guò)手術(shù)能達(dá)到令人滿意的矯形效果，但外科矯形嚴(yán)重特發(fā)性脊柱側(cè)凸往往容易對(duì)患者脊髓造成損傷，存在永久性癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)，且死亡率較高，對(duì)于脊柱外科醫(yī)師具有很大的挑戰(zhàn)性。通過(guò)矯形手術(shù)能有效防止脊柱畸形的進(jìn)展，修復(fù)側(cè)彎后凸恢復(fù)脊柱平衡，改善長(zhǎng)期脊柱畸形引起的心肺功能障礙及內(nèi)分泌代謝失調(diào)。由于嚴(yán)重特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者大多存在營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重心肺功能不全，矯形手術(shù)耐受力極弱。目前，為減少手術(shù)引起的患者神經(jīng)功能、腔內(nèi)血管功能障礙及呼吸功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)，在行手術(shù)治療前給予患者暫時(shí)性牽引、前路松解、Halo牽引等輔助治療，以降低患者脊柱的僵硬度，實(shí)現(xiàn)術(shù)前對(duì)部分脊柱的修復(fù)功能。其中坐位下Halo架頭環(huán)牽引作為Halo牽引的一種，因無(wú)需長(zhǎng)期臥床、操作靈活、安全及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低而受到廣泛的關(guān)注。本文旨在回顧性評(píng)價(jià)坐位下Halo重力牽引輔助后路矯形內(nèi)固定融合術(shù)治療嚴(yán)重特發(fā)性脊柱側(cè)凸的臨床療效，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2013年9月-2016年8月于我院行坐位Halo重力牽引輔助脊柱后路矯形內(nèi)固定融合手術(shù)患者12例。 其中男性5例，女性7例；年齡9-18歲，平均(13.4±8.8)歲，平均身高(153.7±13.4)cm，平均體質(zhì)量(36.7±14.4)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)即往脊柱牽引及手術(shù)治療史；(2)年齡8-18歲；(3)嚴(yán)重特發(fā)性脊柱側(cè)凸，冠狀面Cobb角>90°，柔韌度<30%。排除嚴(yán)重脊柱后凸畸形、先天性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)源性脊柱側(cè)凸、脊椎腫瘤患者。所有患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，并有完整的病歷記錄及隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間1-2年。

2 坐位Halo重力牽引：所有患者均給予局部麻醉鎮(zhèn)靜行坐位Halo架頭環(huán)脊柱牽引。10歲以下或體質(zhì)量25kg以下患者，初始牽引力為1.5-3kg，每隔1天增加1kg，直至達(dá)到患者體質(zhì)量的30%-50%。10歲以上或體質(zhì)量25kg以上患者，初始牽引力為2.5-5kg，直至達(dá)到患者體質(zhì)量的40%-60%?；颊咴谳喴紊螲alo架頭環(huán)持續(xù)牽引進(jìn)行6-17周，每天12-16小時(shí)。牽引過(guò)程中每天檢查四肢及顱神經(jīng)功能并進(jìn)行釘眼消毒。如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，立即去除牽引，如果釘眼處皮膚感染，則取出該處Halo釘。每2周復(fù)查全脊柱X線片。

3 后路矯形內(nèi)固定融合術(shù)：所有患者均行脊柱后路椎弓根螺釘矯形融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)采用全麻，俯臥位，術(shù)中牽引力度維持在術(shù)前的50%，同時(shí)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)。以頂椎為中心沿棘突做長(zhǎng)20-40 cm切口，顯露棘突、椎板、小關(guān)節(jié)及橫突等脊柱組織，先在脊柱凹側(cè)節(jié)段的頭端和尾端分別植入椎弓根螺釘和椎弓根鉤，將萬(wàn)能夾置于脊柱畸形的頂端，手法擠壓脊柱，運(yùn)用萬(wàn)能夾3點(diǎn)施壓、調(diào)整預(yù)彎固定棒，同時(shí)用螺母將固定棒固定在椎弓根螺釘和椎弓根鉤上以達(dá)到矯正脊柱畸形的目的。用釘-棒系統(tǒng)做最終固定，固定范圍內(nèi)脊椎后路行自體骨植骨融合，植骨方式采用椎體間植骨或行后外側(cè)植骨融合。直接融合固定遠(yuǎn)近端分別融合到結(jié)構(gòu)性側(cè)凸的旋轉(zhuǎn)中立位椎體，如有必要遠(yuǎn)近端分別向外增加1個(gè)融合節(jié)段，術(shù)畢放置引流管，依次縫合各層切口。術(shù)后評(píng)價(jià)所有患者頭痛、上顎疼痛或麻木等腦神經(jīng)功能障礙，及所有周圍神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。術(shù)后隨訪記錄感染、假關(guān)節(jié)、畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

4 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)正側(cè)位X線片Cobb角?；颊郀恳皵z站立位全脊柱正位、側(cè)位及左右臥位 X 線片，上端需顯示部分下頜骨，下端需顯示髂骨上1/3，拍攝時(shí)牽引力度與日常牽引一致。術(shù)前1-2天再次復(fù)診站立位全脊柱正側(cè)位 X線片，作為牽引后影像學(xué)檢查結(jié)果，并測(cè)量患者正側(cè)位X線片Cobb角。(2)肺功能評(píng)估。所有患者均由本院同一醫(yī)師在同一標(biāo)準(zhǔn)肺活量計(jì)上進(jìn)行肺功能測(cè)量，分別于脊柱牽引前、牽引后及術(shù)后測(cè)量肺功能參數(shù)：FVC %為強(qiáng)迫肺活量(FVC)占預(yù)測(cè)值的百分比。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?。分別于牽引前、牽引后、術(shù)后采集患者動(dòng)脈血，對(duì)氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、血漿白蛋白進(jìn)行分析。

6 結(jié)果：12例患者牽引時(shí)間6-17周，平均(12.4±7.4)周，平均最大牽引質(zhì)量19.1kg(15-25kg)，約占平均體質(zhì)量(36.7±14.4)kg的 52.0%。牽引后冠狀面?zhèn)韧笴obb角由術(shù)前101.3°±19.5°改善為69.1°±11.8°，術(shù)后矯正到47.4°±9.9°，牽引后矢狀面后凸Cobb角由術(shù)前68.2°±18.9°改善為49.1°±13.7°，術(shù)后矯正到35.3°±12.3°，冠狀面及矢狀面Cobb角牽引前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)，牽引后側(cè)凸矯正率達(dá)到31.6%，術(shù)后冠狀面及矢狀面Cobb角均得到明顯改善(P < 0.05)，術(shù)后側(cè)凸矯正率達(dá)到53.2%，術(shù)后矯形效果顯著(P < 0.05)。牽引前FVC% 為37.5%±13.8%，牽引后上升至47.0%±9.7%，術(shù)后FVC%為48.5%±8.1%，與牽引前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)，牽引前后Cobb角變化量與FVC%變化量正相關(guān)(P < 0.05)。牽引后患者PO2水平較牽引前有明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)，但術(shù)后變化不明顯。牽引后血漿白蛋白小幅上升至(38.9±7.8)g/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)，但術(shù)后血漿白蛋白上升幅度不明顯，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，見(jiàn)表1。1例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，及時(shí)沖洗清理切口，給予靜脈注射抗生素消除感染癥狀。1例術(shù)后出現(xiàn)假關(guān)節(jié)。1例矯形手術(shù)中出現(xiàn)右下肢周圍神經(jīng)麻痹。1例在牽引過(guò)程中出現(xiàn)左上肢麻痹， 減輕牽引質(zhì)量后逐漸恢復(fù)。無(wú)牽引裝置松動(dòng)發(fā)生。術(shù)后無(wú)癱瘓、呼吸衰竭和死亡等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者在末次隨訪中均未出現(xiàn)明顯的矯正丟失。典型患者的牽引前、牽引后及術(shù)后各期的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)如圖1所示。

表1 術(shù)前Halo重力牽引對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響

注：*與牽引前比較 P<0.05；#與牽引后比較P<0.05。

(a)

圖1患者女性，14歲，診斷特發(fā)性脊柱側(cè)凸。(a)：冠狀面主彎Cobb角127.6° 矢狀面Cobb角58.2°；(b)：坐位Halo重力牽引6周后冠狀面主彎Cobb角94.0°；(c)：后路矯形內(nèi)固定融合術(shù)后正側(cè)位X線片示冠狀面Cobb角59.4°。

討 論

嚴(yán)重特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形極易造成患者的心肺功能、骨骼、肌肉及膈肌功能性障礙，不但降低患者的生活質(zhì)量,并且嚴(yán)重影響患者的生理和心理健康。近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)外脊柱內(nèi)固定矯形技術(shù)的不斷發(fā)展，已有部分研究者對(duì)于不同術(shù)前處理影響嚴(yán)重性脊柱側(cè)凸畸形的手術(shù)療效進(jìn)行報(bào)道[1]：?jiǎn)渭兒舐芳怪毓切g(shù)在側(cè)凸矯形效果及矯正率上與分期牽引輔助后路廣泛松解術(shù)治療無(wú)明顯差異，手術(shù)效果相當(dāng)。但單純后路手術(shù)需要行截骨術(shù)或其他根治性松解術(shù)來(lái)獲得滿意的矯正效果，而術(shù)前牽引松解可有效提高患者脊柱的柔韌度，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，并能夠顯著降低手術(shù)對(duì)脊髓的損傷，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

嚴(yán)重特發(fā)性脊柱側(cè)凸的傳統(tǒng)治療方法為前后路聯(lián)合手術(shù)，后路入路對(duì)患者尤其對(duì)于嚴(yán)重肺功能衰竭患者的肺功能影響要小于前路和內(nèi)鏡入路，前路入路術(shù)不僅延長(zhǎng)矯形手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，并且增大患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但單純后路手術(shù)需要行截骨術(shù)或其他根治性松解術(shù)來(lái)獲得滿意的矯正效果。一些文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]，運(yùn)用胸椎弓根螺釘技術(shù)行后路內(nèi)固定融合術(shù)三維矯正治療重度脊柱側(cè)凸，可有效避免前路入路術(shù)引發(fā)的多種并發(fā)癥。Dobbs等[6]報(bào)道單純后路全脊柱椎弓根螺釘在治療重度脊柱側(cè)凸上與前后路聯(lián)合矯形術(shù)具有相同的優(yōu)點(diǎn)，其研究結(jié)果還表明，前路松解入路對(duì)患者肺功能的影響較為明顯。目前，臨床上應(yīng)用最多的術(shù)前牽引是Halo牽引技術(shù)，已有大量文獻(xiàn)對(duì)Halo股骨裸上牽引、Halo骨盆牽引和Halo重力牽引輔助治療嚴(yán)重脊柱畸形進(jìn)行報(bào)道[ 7-10 ]，1967年，Kane等[11]首次報(bào)道Halo-股骨髁上牽引輔助治療脊柱側(cè)凸，Park等[12]研究證實(shí)，延長(zhǎng)脊柱軟組織牽引力時(shí)間可有效改善患者脊柱僵硬度，于腰椎和胸椎下段植入椎弓根螺釘，胸椎上段植入椎弓根鉤，選擇性使用椎弓根螺釘或椎弓根鉤矯形固定椎體提高后路脊柱矯形效果，Nemani等[13]在行脊柱后段切除術(shù)(PVCR)之前給予持續(xù)顱骨-股骨牽引可增加術(shù)前重度脊柱僵硬患者的脊柱柔韌度。Barrueto等[14]研究結(jié)果表明，術(shù)前主彎Cobb角為(107.6°±7.9°)，末次隨訪主彎Cobb角為(58.1°±7.3°)(平均校正率47.7%)。Kim等[15]另一項(xiàng)研究表明，平均冠狀位Cobb角由術(shù)前136°降至57°(平均校正率56%)。本組患者平均脊柱側(cè)凸Cobb角為(101.3°±19.5°)(90°-130°)，平均脊柱后凸Cobb角為(68.2°±18.9°)(50°-75°)，術(shù)后冠狀面Cobb角、矢狀面Cobb角分別為(47.4°±9.9°)(33°-60°)(平均校正率53.2%)和(35.3°±12.3°)(26°-52°)(平均校正率48.2%)。Halo重力牽引于1971年由Stagnara推廣普及[16]，目前越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者推崇，被認(rèn)為是緩慢矯形嚴(yán)重脊柱側(cè)凸的安全有效手法。Sink等[17]對(duì)19例脊柱側(cè)凸患者圍術(shù)期使用Halo重力牽引，牽引時(shí)間6-21周，主彎Cobb角從牽引前平均84°矯正為術(shù)前55°，改善率35%。在Yankey[18]研究隊(duì)列中，采用脊柱松解牽引后患者平均脊柱矯正率高達(dá)59%，與傳統(tǒng)牽引手法平均矯正率29%相比，患者脊柱畸形得到很大改善，這一研究結(jié)果表明，Halo重力牽引對(duì)于治療患者脊柱畸形具有顯著效果。Sink等[17]研究報(bào)道22例患者中有5例出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)和釘?shù)栏腥緺恳l(fā)癥，1例患者6周Halo重力牽引后出現(xiàn)上顎麻木。Yankey[18]研究隊(duì)列中沒(méi)有出現(xiàn)椎弓根螺釘相關(guān)的并發(fā)癥，而本組患者中出現(xiàn)1例感染患者，1例暫時(shí)性截癱。Pehrsson等[19]報(bào)道70例脊柱畸形患者在牽引過(guò)程中出現(xiàn)6例腦神經(jīng)并發(fā)癥，其中多為外展神經(jīng)受損，減輕牽引質(zhì)量后癥狀逐漸消失，本研究隊(duì)列未見(jiàn)患者出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙。嚴(yán)重特發(fā)性脊柱側(cè)凸對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年患者心肺功能造成損傷，尤其是主彎Cobb角> 100°、FVC % < 45%患者會(huì)形成長(zhǎng)期后遺癥，包括心肺耐受力降低，患者成年后極易出現(xiàn)呼吸衰竭，如不及時(shí)治療將會(huì)引發(fā)肺源性心臟病，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。Schelfaut[20]對(duì)8例平均主彎Cobb角為70°的特發(fā)性脊柱側(cè)凸患兒進(jìn)行研究，術(shù)前FVC%為20%，術(shù)后隨訪為18%。Senol等[21]報(bào)道21例平均年齡11歲的脊柱側(cè)彎患者術(shù)前FVC%為28%，Cobb角由術(shù)前平均82°矯正到術(shù)后35°，但只有3例患者肺功能得到明顯改善。Han等[22]的結(jié)論是術(shù)前Halo重力牽引使FVC增加9%，可降低肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)漸進(jìn)式牽引能夠有助于脊柱外科醫(yī)生在矯形手術(shù)中有效判斷血流動(dòng)力學(xué)的變化。本組患者牽引前FVC%為37.5%，術(shù)后1年隨訪所有患者肺功能均明顯提高。

通過(guò)觀察矯形術(shù)后效果，本文認(rèn)為術(shù)前運(yùn)用Halo重力牽引松解脊柱軟組織，可使畸形部位在手術(shù)中得到充分顯露，易于脊柱矯形植入物的植入，有效縮短手術(shù)時(shí)間。由于本組患者樣本量較小，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有一定的局限性。今后可以其他牽引技術(shù)作為對(duì)照組對(duì)Halo重力牽引臨床療效和影像學(xué)結(jié)果做進(jìn)一步比較研究。本文認(rèn)為術(shù)前運(yùn)用坐位Halo架頭環(huán)牽引治療嚴(yán)重特發(fā)性脊柱側(cè)凸，操作簡(jiǎn)單安全，可獲得較好的矯形效果，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在獲得最佳矯形效果的同時(shí)，最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。