羅顯利 陳麗映 余惠 溫雪滿 陳麗英 林寶玉 李孝建

大面積燒傷患者，特別是有頭面部損傷的患者，多伴有不同程度的吸入性損傷，嚴(yán)重者可直接損傷肺實(shí)質(zhì)。大面積燒傷合并重度吸入性損傷為危重急癥，且易誘發(fā)休克、感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)等［1，2］。氣管切開是救治燒傷合并吸入性損傷的重要手段之一，可以保證呼吸道通暢，有利于有效吸痰，糾正低氧血癥［2］。氣管切開術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵性措施在于做好氣管切開處皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生切口感染，大面積燒傷合并吸入性損傷患者，需經(jīng)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行氣管切開術(shù)，因此，對護(hù)理工作提出更大的難度，在減少切口感染的同時(shí)，既要促進(jìn)氣切口創(chuàng)面的愈合，又要減少由此產(chǎn)生的切口感染情況。本文旨在觀察藥物敷料墊在深度燒傷創(chuàng)面氣管切開口換藥中的應(yīng)用效果，探尋合適的藥物敷料墊，以防止氣管切開口周圍創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2015年12月在深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行氣管切開口換藥的50例(深Ⅱ度40例、Ⅲ度10例)患者作為對照組；選取2016年1月～2018年10月在深度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行氣管切開口換藥的71例患者作為實(shí)驗(yàn)組(深Ⅱ度39例、Ⅲ度32例)；另將實(shí)驗(yàn)組中在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行氣管切開口換藥的患者隨機(jī)分為A組(20例)與B組(19例),將在Ⅲ度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行氣管切開口換藥的患者隨機(jī)分為C組(15例)與D組(17例)。所有患者均為火焰燒傷或熱液燙傷患者,創(chuàng)面符合診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡16～60歲,男83例、女38例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、妊娠及哺乳期患者；對碘劑、磺胺類藥物及銀鹽過敏者。研究均獲得患者及家屬知情同意。

1.2方法 負(fù)責(zé)人對小組成員創(chuàng)面評估、藥物作用和注意事項(xiàng)、換藥操作流程等方面的技能進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),并經(jīng)考核合格方可進(jìn)行換藥操作。操作時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行手消毒。氣管切開術(shù)后患者均置于燒傷重癥觀察室。研究中所采用0.5%碘伏為深圳市安多福消毒高科技股份有限公司生產(chǎn)的安多福0.5%PVP-I消毒液,磺胺嘧啶銀粉由湖南爾康制藥股份有限公司生產(chǎn)的湘爾康。先將無菌方形紗布敷料剪成“Y”型(實(shí)驗(yàn)組則將剪好后的“Y”型紗布敷料制成藥物敷料墊)備用,五組均采用生理鹽水清洗創(chuàng)面,0.5%PVP-I安多福消毒液棉球消毒燒傷創(chuàng)面氣管切開口周圍,消毒范圍均＞10 cm×10 cm,之后進(jìn)行換藥。對照組均采用傳統(tǒng)的無菌紡紗敷料進(jìn)行氣管切開口換藥,即采用“Y”型無菌紡紗敷料對氣管切開口進(jìn)行換藥；A、C組采用0.5%碘伏藥物“Y”型紗布敷料墊進(jìn)行換藥；B、D組采用滅菌注射用水與磺胺嘧啶銀粉所制成混懸液的藥物“Y”型紗布敷料墊進(jìn)行換藥,換藥時(shí)若之前的藥墊干硬,先用生理鹽水濕潤藥墊,待敷料變軟后取出,切勿直接拉扯,取出之前的藥物敷料墊后再進(jìn)行一次消毒,然后換上新的藥物敷料墊；五組換藥頻率均為1次/12 h。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1疼痛程度 采用數(shù)字等級評定量表(NRS),用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛,0代表無痛,10代表劇痛,患者自己圈出或指出能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～9分為重度疼痛,10分為劇痛［3］。比較實(shí)驗(yàn)組與對照組、A組與B組、C組與D組的疼痛程度差異。

1.3.2切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間 記錄切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間,以肉眼觀察到氣管切開口周圍創(chuàng)面完全上皮化為切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間［4］。比較實(shí)驗(yàn)組與對照組、A組與B組、C組與D組的切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間差異。

1.3.3氣管竇道閉合時(shí)間 記錄拔出氣管套管后氣管竇道完全閉合的時(shí)間,以此為氣管竇道閉合時(shí)間。比較實(shí)驗(yàn)組與對照組、A組與B組、C組與D組的氣管竇道閉合時(shí)間差異。

1.3.4切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況 觀察切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況,氣管切開口創(chuàng)面愈合后,取氣管切開口周圍創(chuàng)面組織做培養(yǎng)判斷是否發(fā)生切口感染,以培養(yǎng)結(jié)果陽性記為感染。比較實(shí)驗(yàn)組與對照組、A組與B組、C組與D組的切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組患者疼痛程度比較 實(shí)驗(yàn)組患者疼痛程度明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組與B組、C組與D組患者疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2各組患者切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間、切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況、氣管竇道閉合時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組患者切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間(24.12±3.12)d、氣管竇道閉合時(shí)間(6.32±1.54)d明顯短于對照組的(29.35±2.23)、(8.67±2.27)d，切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性率7.0%明顯低于對照組的20.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組與B組患者切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間、切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、氣管竇道閉合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；D組患者切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間(26.42±3.27)d、氣管竇道閉合時(shí)間(7.13±0.99)d明顯短于C組的(29.18±3.15)、(8.03±1.02)d，切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性率0明顯低于C組的26.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 各組患者疼痛程度比較(n)

表2 各組患者切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間、切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況、氣管竇道閉合時(shí)間比較［,n(%)］

表2 各組患者切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間、切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性情況、氣管竇道閉合時(shí)間比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＞0.05；與D組比較,cP＜0.05

3 討論

3.1傳統(tǒng)氣管切開換藥的缺點(diǎn) 燒傷常常合并不同程度的呼吸道吸入性損傷，是導(dǎo)致燒傷患者死亡的主要原因之一，因此盡早行氣管切開術(shù)是解決呼吸困難、缺氧的關(guān)鍵［2］。氣管切開后，切口周圍是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，氣道分泌物的污染以及經(jīng)燒傷創(chuàng)面行氣管切開術(shù)的創(chuàng)面由于滲液而導(dǎo)致潮濕，均易造成細(xì)菌堆積，并沿氣管切開口直接擴(kuò)散至呼吸道，引起感染。呼吸道燒傷后，氣道內(nèi)充滿脫落的黏膜、異物和分泌物，利于細(xì)菌的生長和繁殖，易迅速并發(fā)肺部感染；燒傷后，呼吸道的防御能力下降，細(xì)菌的易感性增強(qiáng)［5］。因此，氣管切開術(shù)后護(hù)理尤為重要，而關(guān)鍵性措施在于做好氣管切開處皮膚及創(chuàng)面的護(hù)理，防止發(fā)生切口感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥。本研究中對照組采用傳統(tǒng)的無菌紡紗敷料進(jìn)行氣管切開口換藥，與采用藥物敷料墊進(jìn)行氣管切開口換藥的實(shí)驗(yàn)組在疼痛程度、切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間、切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、氣管竇道閉合時(shí)間方面均具劣勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，采用傳統(tǒng)的氣管切開敷料進(jìn)行換藥，會(huì)延遲切口周圍創(chuàng)面愈合、氣管竇道閉合，同時(shí)使肺部感染的幾率增加。分析原因?yàn)椴捎脗鹘y(tǒng)方法使用無菌紗布敷料墊無殺菌和抑菌的作用，而且被氣管切開口創(chuàng)面的滲液和氣道分泌物浸濕，形成細(xì)菌滋生地；另外，由于紡紗干燥后與創(chuàng)面粘連，予更換敷料墊時(shí)容易拉扯患者創(chuàng)面，造成患者疼痛。

3.2深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面氣管切開口藥物敷料墊的選擇 碘伏是碘與聚乙烯吡咯酮的有機(jī)復(fù)合物，通?？删徛尫潘幬?，有利于碘發(fā)揮溫和持久的消毒作用，碘伏的刺激性小，既可用于皮膚，又可用于黏膜和創(chuàng)口［6］。在研究中可以看到，對于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面氣管切開口使用0.5%碘伏與磺胺嘧啶銀混懸液藥物敷料墊進(jìn)行換藥，兩者在疼痛程度、切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間、切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、氣管竇道閉合時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但0.5%碘伏與磺胺嘧啶銀混懸液藥物敷料墊比較，臨床實(shí)際操作中0.5%碘伏的換藥成本明顯較低。此外，碘伏應(yīng)用在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面氣管切開口換藥中，能夠保持切口周圍創(chuàng)面的清潔和殺菌效果，減少含菌量，有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥，同時(shí)碘伏對創(chuàng)面的刺激性小，使創(chuàng)面保持濕潤而清潔，減少患者的疼痛，有利于創(chuàng)面的修復(fù)和縮短住院時(shí)間，因此，作者認(rèn)為，在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面氣管切開口換藥中使用0.5%碘伏藥物敷料墊最合適。

3.3Ⅲ度燒傷創(chuàng)面氣管切開口藥物敷料墊的選擇 磺胺嘧啶銀由磺胺嘧啶和硝酸銀化合而成，兩者協(xié)同發(fā)揮著廣泛的抑菌作用，對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有效，特別是對綠膿桿菌的效果最為顯著，在治療過程中，磺胺嘧啶銀的藥物成分被緩慢分解，釋放出銀離子可與細(xì)菌體內(nèi)的脫氧核糖核酸相結(jié)合，抑制細(xì)菌繁殖，同時(shí)釋放的磺胺嘧啶也具有抑菌作用［7］。Ⅲ度燒傷創(chuàng)面是全皮層皮膚包括表皮、真皮及皮膚附件全部毀損，對Ⅲ度燒傷而言，必須使焦痂干燥，盡可能控制局部感染，選用的藥物應(yīng)是收斂作用強(qiáng)，抑菌作用好，而毒性小、疼痛反應(yīng)輕者［5］。而目前臨床上磺胺嘧啶銀是目前公認(rèn)的殺菌效果最好的局部外用藥，具有抗菌和收斂雙重作用［8］。在本研究中，D組患者切口周圍創(chuàng)面愈合時(shí)間(26.42±3.27)d、氣管竇道閉合時(shí)間(7.13±0.99)d明顯短于C組的(29.18±3.15)、(8.03±1.02)d，切口周圍細(xì)菌培養(yǎng)陽性率0明顯低于C組的26.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，深度燒傷患者經(jīng)創(chuàng)面行氣管切開術(shù)，做好氣管切開后的護(hù)理是減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)氣管切開口愈合最重要的措施，由于創(chuàng)面有不同燒傷程度之分，護(hù)理人員在進(jìn)行切口換藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同創(chuàng)面燒傷程度選擇合適的藥物敷料墊，才能減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)切口周圍創(chuàng)面和氣管竇道的愈合，減少患者疼痛和住院成本，縮短住院時(shí)間，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)燒傷患者康復(fù)。對于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面氣管切開口，選擇0.5%碘伏藥物敷料墊進(jìn)行換藥較為適宜，而對于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面氣管切開口，選擇磺胺嘧啶銀粉混懸液藥物敷料墊進(jìn)行換藥則較為合適，此方法值得臨床借鑒。