陳姚飛，黃 新

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院骨科，江蘇 江陰 214400)

跟骨骨折是常見的跗骨骨折，多為高處跌落垂直暴力所致，常合并其他部位骨折[1]。跟骨解剖形態(tài)復(fù)雜，軟組織覆蓋較少，處理不當(dāng)會(huì)遺留多種并發(fā)癥，表現(xiàn)為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨增寬、后足畸形致跛行步態(tài)等，影響日常生活及工作[2]。外側(cè)“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的經(jīng)典手術(shù)入路，對(duì)距下關(guān)節(jié)和骨折處的暴露較好，但術(shù)后感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，影響其臨床療效，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加[3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮撬撥、微創(chuàng)切口、外固定架固定、關(guān)節(jié)鏡輔助、球囊擴(kuò)張等微創(chuàng)手術(shù)方法不斷應(yīng)用于臨床，但每種方法都有其優(yōu)點(diǎn)及局限性[4-6]?；贑T檢查結(jié)果的Sanders分型是應(yīng)用較廣泛的跟骨骨折分型方法。Bohler角、Gissane角與跟骨寬度是評(píng)價(jià)骨折復(fù)位及其預(yù)后的影像學(xué)指標(biāo)[7-8]?？梢?，結(jié)合Sanders分型并采用恰當(dāng)手術(shù)方式治療跟骨骨折尤為重要。本研究主要比較經(jīng)皮微創(chuàng)和切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折的臨床療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2019年3月南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院骨科收治的跟骨骨折住院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮(2周內(nèi))跟骨骨折；②閉合性骨折；③影像學(xué)診斷為SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折；④年齡≥18歲；⑤隨訪時(shí)間≥3個(gè)月；⑥手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性跟骨骨折；②開放性跟骨骨折；③Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折；④保守治療病例；⑤骺損傷；⑥失隨訪者。共42例(44足)SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中男36例，女6例，高墜傷39例，車禍傷3例。其中采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定法(微創(chuàng)組)治療16例(17足)，采用外側(cè)“L”切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法治療(對(duì)照組)26例(27足)。微創(chuàng)組男14例，女2例，年齡21～57歲，平均(43±10)歲，其中車禍傷1例，高墜傷15例。對(duì)照組男22例，女4例，年齡20～75歲，平均(46±14)歲，其中車禍傷2例，高墜傷24例。兩組患者性別、年齡、受傷原因比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者入院后均給予抬高患足、石膏托固定、局部冰敷等對(duì)癥治療。完善術(shù)前檢查，如患足側(cè)位和軸位X線片以及跟骨CT。待足部腫脹基本消退，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后擇期手術(shù)，術(shù)前30 min給予預(yù)防性抗生素治療。

1.2.1微創(chuàng)組 麻醉成功后，患者取側(cè)臥位或俯臥位，消毒鋪巾。自內(nèi)踝尖至足跟后緣中點(diǎn)從內(nèi)向外鉆入直徑2.5 mm克氏針1枚，通過(guò)牽引恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度，適當(dāng)外翻以糾正內(nèi)翻畸形。于跟骨后上緣跟腱止點(diǎn)附近鉆入克氏針2枚，C臂機(jī)透視確認(rèn)克氏針位置(不能穿過(guò)骨折線)，隨后撬撥復(fù)位Bohler角與Gissane角，通過(guò)透視側(cè)、軸位及Broden位確認(rèn)復(fù)位情況，復(fù)位滿意后將此2枚克氏針鉆深維持復(fù)位，從跟骨后外側(cè)偏向內(nèi)側(cè)鉆入導(dǎo)針2枚，擰入合適長(zhǎng)度空心埋頭加壓螺釘固定，縫合皮膚，不需要放置引流管。

1.2.2對(duì)照組 麻醉成功后，大腿根部放置止血帶，患者取側(cè)臥位或俯臥位，消毒鋪巾。自外踝尖與跟腱中外1/3弧向足背與足底皮膚交界處取足跟外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)“L”型切口，緊貼骨面全層切開皮膚，銳性分離形成全厚皮瓣，暴露距下關(guān)節(jié)面，操作過(guò)程中注意保護(hù)皮瓣及腓骨長(zhǎng)短肌腱，避免使用電刀，復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定，若距下關(guān)節(jié)塌陷明顯則需要植骨支撐，于跟骨外側(cè)壁放置鋼板，螺釘固定。以Donati-Allgower法縫合，常規(guī)切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管1根，術(shù)后1～2 d拔除引流管。

1.2.3術(shù)后治療及隨訪 所有患者術(shù)后均抬高患肢，24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后第1天開始行踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2～3周拆線。圍手術(shù)期可使用中藥制劑治療，如入院后足部以金黃散外敷消腫止痛，或口服當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍、桃仁、紅花、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂等中藥，以達(dá)到活血化瘀，消腫止痛的作用。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查X線片，出院后每月復(fù)查X線片，8～12周根據(jù)復(fù)查情況確定患者負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前和術(shù)后住院時(shí)間、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評(píng)分，術(shù)前與術(shù)后跟骨Bohler角、Gissane角與跟骨寬度以及切口并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前和術(shù)后住院時(shí)間、AOFAS評(píng)分比較 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)前住院時(shí)間和術(shù)后AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組跟骨骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前和術(shù)后住院時(shí)間、AOFAS評(píng)分比較

AOFAS：美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)；對(duì)照組：切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法；微創(chuàng)組：經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定法

2.2兩組患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨寬度比較 各組術(shù)后Bohler角、Gissane角、跟骨寬度較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，手術(shù)方式與術(shù)前、術(shù)后時(shí)點(diǎn)不存在交互效應(yīng)(P>0.05)；對(duì)照組Bohler角小于微創(chuàng)組，對(duì)照組跟骨寬度大于微創(chuàng)組，兩組間Bohler角、跟骨寬度比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，兩組間Gissane角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組隨訪42例，隨訪時(shí)間3～25個(gè)月，平均13.5個(gè)月。對(duì)照組術(shù)后切口感染1例、皮緣壞死5例、腓腸神經(jīng)損傷1例，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為25.9%(7/26)；微創(chuàng)組無(wú)感染、皮膚壞死、神經(jīng)損傷出現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P=0.032)。

2.4經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定典型病例 患者男，45歲，因高處墜落傷致左跟骨骨折就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院骨科，行經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)前X線片示：左跟骨Bohler角、Gissane角變小，見圖1a、圖1b；術(shù)前CT示：左跟骨SandersⅠ型骨折，見圖1c。術(shù)后Bohler角、Gissane角恢復(fù)良好，螺釘位置可，見圖1d、1e；術(shù)后3個(gè)月骨折線消失，左跟骨Bohler角、Gissane角無(wú)丟失，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，見圖1f、1g；術(shù)后1年取出螺釘，X線片示：無(wú)骨折復(fù)位丟失，骨愈合良好，見圖1h、1i。

表2 兩組跟骨骨折患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨寬度比較

對(duì)照組：切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定法；微創(chuàng)組：經(jīng)撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定法

a：術(shù)前側(cè)位X線片；b：術(shù)前軸位X線片；c：術(shù)前CT；d：術(shù)后側(cè)位X線片；e：術(shù)后軸位X線片；f：術(shù)后3個(gè)月側(cè)位X線片；g：術(shù)后3個(gè)月軸位X線片；h：術(shù)后1年取出內(nèi)固定軸位X線片；i：術(shù)后1年取出內(nèi)固定側(cè)位X線片

圖1 經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)前后影像

3 討 論

跟骨為足部最大的跗骨，占跗骨骨折的60%～65%，其形態(tài)不規(guī)則，有4個(gè)關(guān)節(jié)面，外周軟組織較薄[9]。有75%的跟骨骨折累及關(guān)節(jié)面，早期手術(shù)治療有助于患者功能恢復(fù)，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、注意術(shù)中軟組織保護(hù)等措施可降低術(shù)后切口感染、皮緣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。為提高跟骨骨折的臨床療效、降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，較多臨床醫(yī)師更傾向于采用小切口的經(jīng)皮撬撥微創(chuàng)手術(shù)方法治療跟骨骨折，且臨床療效良好[12-14]。跟骨骨折的常規(guī)治療一般需要待骨折部位腫脹完全消退后擇期手術(shù)[15]。本研究微創(chuàng)組采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定法治療跟骨骨折，對(duì)骨折部位腫脹程度的要求不高，且術(shù)后無(wú)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)；而對(duì)照組術(shù)后切口感染1例，抗感染治療后感染控制；皮緣壞死5例，經(jīng)換藥治療后愈合；腓腸神經(jīng)損傷致足外側(cè)麻木感1例。由此可見，微創(chuàng)組手術(shù)切口僅需1 cm左右，不需廣泛剝離皮瓣，可有效降低皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，微創(chuàng)組術(shù)中不需要使用止血帶和放置引流管，也不需要植骨，故可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，臨床微創(chuàng)手術(shù)方法較多，應(yīng)根據(jù)跟骨骨折分型選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)跟骨骨折的成功治療具有重要意義[16-17]。經(jīng)典“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定法是治療跟骨骨折的常規(guī)術(shù)式，對(duì)骨折部位顯露滿意且固定可靠[18]。對(duì)于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折，本研究中經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定法可以達(dá)到與經(jīng)典“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定相似的復(fù)位與固定療效，術(shù)后隨訪足功能評(píng)分無(wú)差異，但也有一定的局限性。由于跟骨解剖形態(tài)復(fù)雜，關(guān)節(jié)面較多，且跟骨后距下關(guān)節(jié)面對(duì)踝后足功能影響較大，故經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定法難以在直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的情況[19]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定法治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，尤其是伴有關(guān)節(jié)面塌陷SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的手術(shù)難度明顯增大，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效尚有待評(píng)估，且采用此方法整復(fù)關(guān)節(jié)面時(shí)，撬撥時(shí)若對(duì)關(guān)節(jié)面情況存疑，可輔助跗骨竇小切口觀察復(fù)位情況，這樣可明顯提高對(duì)塌陷骨塊的處理效率[20-21]。因此，經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定法較適用于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折的治療，而處理復(fù)雜跟骨骨折時(shí)，應(yīng)選擇切開復(fù)位內(nèi)固定法[22]。

良好復(fù)位是取得滿意骨折治療療效的前提[23]。內(nèi)固定前必須要復(fù)位滿意，撬撥復(fù)位時(shí)應(yīng)結(jié)合術(shù)前X線片和CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確定撬撥克氏針的位置和方向，進(jìn)針點(diǎn)需要避開跟腱、避免克氏針處于骨折線內(nèi)或跨骨折線撬撥，術(shù)中需要反復(fù)行骨折處側(cè)位、軸位及Broden位透視以確定復(fù)位效果。目前，微創(chuàng)法使用的內(nèi)固定材料為無(wú)頭加壓螺釘，對(duì)骨折線有加壓作用，術(shù)后確定保留內(nèi)固定病例可將其埋至皮質(zhì)下，也可適當(dāng)保留釘尾以防取出困難。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定法治療SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折是一種微創(chuàng)、有效的手術(shù)方法，與切開復(fù)位內(nèi)固定法的臨床療效相似，但其具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。本研究為小樣本單中心回顧性分析，研究結(jié)果可能存在偏倚，且術(shù)后未行CT檢查，無(wú)法評(píng)估距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況。未來(lái)相關(guān)前瞻性隨機(jī)多中心研究的出現(xiàn)，可為循證醫(yī)學(xué)提供相關(guān)依據(jù)。