彭寧 陶意文 何松青 楊紅 尚麗明 肖開銀

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科

超聲引導(dǎo)下射頻消融是治療原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）的主要治療方式之一。目前證據(jù)顯示，肝癌患者短期生存射頻消融與肝切除術(shù)相當(dāng)，但肝切除術(shù)長期生存顯著優(yōu)于射頻消融，主要原因?yàn)樯漕l消融可能導(dǎo)致消融不完全，術(shù)后復(fù)發(fā)率升高［1-2］。近年來，實(shí)時超聲引導(dǎo)融合虛擬CT導(dǎo)航逐漸應(yīng)用于肝癌射頻消融治療，但單純超聲引導(dǎo)定位精度不高，消融率偏低。準(zhǔn)確的射頻定位對高危部位肝癌尤為重要。腫瘤高危部位定義為腫瘤直徑5 mm內(nèi)存在重要的結(jié)構(gòu)或主要靜脈（＞3 mm）［3］。本研究采用實(shí)時超聲引導(dǎo)融合虛擬CT導(dǎo)航下射頻消融治療高危部位肝癌，評價其腫瘤定位率、消融率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)進(jìn)展率，以期提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性分析2017年1月至2018年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受射頻消融治療的80例高危部位肝癌患者。所有患者均為首發(fā)肝癌患者，未接受任何腫瘤治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)超聲造影和CT檢查確診或病理學(xué)檢查確診為肝癌，肝癌診斷符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；⑵腫瘤數(shù)目≤3個且最大腫瘤直徑≤3 cm；⑶腫瘤位于肝臟高危部位（距離肝門血管、膽管和肝臟周圍器官5 mm以內(nèi)，肝臟周圍器官包括胃腸道、膽囊、膈肌、腎臟）；⑷腫瘤BCLC分期均為A期，無血管、膽管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑸Child-Pugh肝功能A級或B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重的黃疸、腹水；⑵凝血功能障礙；⑶門靜脈癌栓；⑷遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。將患者分為實(shí)時超聲引導(dǎo)融合虛擬CT導(dǎo)航下射頻消融治療組（觀察組）和單純超聲引導(dǎo)治療組（對照組）。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署射頻治療知情同意書。

1.2 方法

超聲機(jī)采用美國GE LOGIQ E9；虛擬CT導(dǎo)航定位儀使用GCX公司儀器；射頻機(jī)為Cool-tipTMRF ablation system內(nèi)冷型射頻電極針。觀察組術(shù)前將CT圖像載入超聲導(dǎo)航系統(tǒng)，圖像融合成功后，CT圖像與超聲引導(dǎo)的實(shí)時位置重疊，形成立體定位圖像，超聲屏幕上同時顯示超聲引導(dǎo)圖像和CT對應(yīng)的層面位置（圖1和圖2）。根據(jù)超聲導(dǎo)航系統(tǒng)虛擬融合三維圖像，制定進(jìn)針計(jì)劃。在實(shí)時超聲引導(dǎo)融合虛擬CT導(dǎo)航下進(jìn)針，對病灶進(jìn)行消融治療（圖3）。對照組采用單純超聲引導(dǎo)治療。兩組患者均于消融結(jié)束后第2天復(fù)查超聲造影，檢查有無病灶殘留，如有病灶殘留，再次行射頻消融。

圖1 超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶Fig.1 Ultrasound revealed tumor lesions

圖2 超聲融合CT對腫瘤導(dǎo)航Fig.2 Ultrasound fusion CT for tumor navigation

圖3 腫瘤射頻消融Fig.3 Radiofrequency ablation of tumor

1.3 療效評價

比較兩組患者的腫瘤定位率、消融率、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)進(jìn)展率。所有患者接受射頻消融術(shù)后3個月復(fù)查超聲造影和增強(qiáng)CT，消融病灶未出現(xiàn)強(qiáng)化視為消融治療完全（圖4）。腫瘤局部復(fù)發(fā)指射頻消融術(shù)后隨訪3個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)消融病灶2 cm內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶。

圖4 術(shù)后CT復(fù)查病灶Fig.4 Postoperative CT reexamination showed inactivation of the lesion

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共80例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，其中男性65例，女性 15例；年齡 32～74歲，平均（48.00±8.23）歲。觀察組42例患者病灶共50個，對照組38例患者病灶45個。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤鄰近位置、甲胎蛋白、肝功能Child-Pugh分級等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）±s］Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients［n（%），±s］

表1 兩組患者一般資料比較［n（%）±s］Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients［n（%），±s］

General information ControlResearcht/χ2 P groupgroup Gender— ＞0.999 Male 31（81.6） 34（81.0）Female 7（18.4） 8（19.0）Age（year） 45.03±9.51 50.32±8.22 0.786 0.463 Tumor size（cm)2.10±0.41 1.71±0.20 0.645 0.571 Tumor number45 50 Adjacent location of tumor11（24.4） 12（24.0） 0.003 0.960 Diaphragmatic dome Alimentary canal 15（33.3） 20（40.0） 0.452 0.501 Porta hepatis 16（35.6） 14（28.0） 0.626 0.429 Gallbladder 3（6.7） 4（8.0） ＜0.001 ＞0.999 Alpha fetoprotein（ng/mL） 561.32±60.31 610.45±57.34 0.498 0.65 Child-Pugh — 0.495 A 38（100.0）40（95.2）B 02（4.8）

2.2 定位率和消融率情況

觀察組一次穿刺定位成功48個病灶，成功率為96.00%（48/50）；對照組一次穿刺定位成功36個病灶，成功率為80.00%（36/45），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.462，P=0.035）。觀察組完全消融48個病灶，消融率為96.00%（48/50）；對照組完全消融35個病灶，消融率為77.77%（35/45），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.571，P=0.018）。消融結(jié)束后第2天復(fù)查，殘留病灶再次行射頻消融。1個月后復(fù)查，觀察組完全消融49個病灶，消融率為98.00%（49/50），對照組完全消融38個病灶，消融率為84.44%（38/45），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.022，P=0.045）。

2.3 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率情況

兩組患者均未發(fā)生膈肌損傷、肝膿腫、鄰近器官損傷。觀察組發(fā)生肝被膜下血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%（1/42）；對照組出現(xiàn)胸水和膽汁瘤各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%（2/38），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.602）。隨訪3個月內(nèi)觀察組復(fù)發(fā)率為 2.38%（1/42），對照組為 21.05%（8/38），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。

3 討論

射頻消融是小肝癌的主要根治性治療方法之一。射頻消融操作方便、治療時間短、并發(fā)癥發(fā)生率較肝切除術(shù)低、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、費(fèi)用較低。部分患者甚至可以進(jìn)行日間手術(shù)，因此射頻消融術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但如何提高射頻消融的消融有效率，降低復(fù)發(fā)率，成為臨床上亟需解決的問題。尤其位于肝臟高危部位肝癌提高射頻消融定位準(zhǔn)確率和消融率，避免并發(fā)癥發(fā)生，操作更困難。常規(guī)超聲定位難以清晰分辨病灶大小、范圍、邊界與周圍器官及組織的關(guān)系，距離欠清晰，射頻時消融范圍可能不足，腫瘤殘留或復(fù)發(fā)率較高，且易造成誤損傷、膽瘺、腸漏、膽管損傷、出血等并發(fā)癥。KELOGRIGORIS等［5］報(bào)道特殊部位肝癌射頻消融并發(fā)癥的發(fā)生率為9.5%。實(shí)時超聲引導(dǎo)融合虛擬CT導(dǎo)航下射頻消融，超聲定位時將CT圖像融合，利用空間磁場GPS立體定位的方法，在多個層面上多點(diǎn)定位。超聲屏幕能同時顯示實(shí)時超聲圖像和CT圖像，可更好地引導(dǎo)進(jìn)針，進(jìn)入病灶底部，囊括病灶的安全范圍進(jìn)行有效消融，提高了定位的精準(zhǔn)度和一次消融率，亦可避免誤傷特殊部位病灶的周圍器官。本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者亦未發(fā)生膈肌損傷、肝膿腫、鄰近器官損傷，但對照組定位較困難，為避免誤損傷，穿刺定位時往往未到達(dá)合適位置而導(dǎo)致消融率偏低。因此，超聲引導(dǎo)融合虛擬CT可以防止腫瘤消融安全范圍不足而導(dǎo)致的病灶殘留，有利于降低腫瘤復(fù)發(fā)率，讓患者生存獲益。

本研究通過前瞻性分析80例腫瘤位于肝臟高危部位的小肝癌患者共95個病灶，分別采用實(shí)時超聲引導(dǎo)融合虛擬CT導(dǎo)航下射頻消融治療和單純超聲引導(dǎo)射頻消融治療，結(jié)果觀察組50個病灶的一次定位率和兩次完全消融率均高于對照組；消融率為98.00%，亦高于對照組的84.44%以及SONG等［6］報(bào)道的高危部位肝癌射頻后的消融率（90.9%），與非高危部位肝癌虛擬導(dǎo)航射頻效果相當(dāng)［7-8］。在并發(fā)癥發(fā)生方面，兩組均未發(fā)生膈肌損傷、肝膿腫、鄰近器官損傷，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率稍低于對照組，其中觀察組發(fā)生肝被膜下血腫1例。發(fā)生原因是腫瘤靠近肝被膜，且腫瘤表面血運(yùn)豐富，導(dǎo)致穿刺時出現(xiàn)血腫。建議穿刺時盡量從正常肝組織處進(jìn)針，退針時消融針道時間適當(dāng)增加，以減少血腫發(fā)生。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月觀察組的復(fù)發(fā)率亦較低，說明超聲引導(dǎo)融合虛擬CT導(dǎo)航下射頻消融治療高危部位肝癌效果良好，是有效、安全的方法，與多項(xiàng)研究［9-10］報(bào)道結(jié)果一致。分析可能是超聲引導(dǎo)融合虛擬CT導(dǎo)航下射頻消融較單純超聲引導(dǎo)能更清晰地顯示病灶，易于辨認(rèn)病灶與周圍器官、血管、膽管等組織的解剖層次，引導(dǎo)進(jìn)針時可根據(jù)腫瘤大小、位置等準(zhǔn)確定位，保證消融安全范圍，從而有效提高定位率和消融率，降低復(fù)發(fā)率。超聲引導(dǎo)融合虛擬CT導(dǎo)航相對于常規(guī)超聲引導(dǎo)和單純螺旋CT引導(dǎo)不僅消融率較好，且安全性較高，可避免射線對醫(yī)患雙方的傷害［11］。但值得注意的是，融合導(dǎo)航系統(tǒng)要求CT/MRI圖像分辨率高，應(yīng)盡量采取薄層掃描，圖像融合時患者體位應(yīng)與CT/MRI檢查體位保持一致，且應(yīng)了解患者腹腔內(nèi)病變情況，盡量保持病變穩(wěn)定，才能精準(zhǔn)融合定位準(zhǔn)確。此外，高危部位肝癌的消融治療效果與操作者的經(jīng)驗(yàn)和臨床應(yīng)變力有關(guān)，操作者應(yīng)盡可能保持準(zhǔn)確定位并提前制定詳細(xì)計(jì)劃，讓患者真正獲益。

綜上，超聲引導(dǎo)融合虛擬CT導(dǎo)航下射頻消融治療高危部位肝癌的定位率和消融率較好，復(fù)發(fā)率低，是安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，高危部位肝癌的消融治療效果影響因素較多，因此有關(guān)結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。