陳艷榮 韋翠靈 張麗媛 覃婷

作者單位：530021 南寧 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心化療二區(qū)

消化道腫瘤是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年全國新發(fā)消化道腫瘤病例約37.6萬例，死亡病例約19.1萬例，發(fā)病率、死亡率均位居全部惡性腫瘤的第5位［1-3］。消化道腫瘤不僅給患者帶來軀體上的影響，還會使患者承受巨大的心理痛苦。美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)將癌癥患者可能發(fā)生的一系列心理問題定義為癌癥相關(guān)心理痛苦，可表現(xiàn)為脆弱、悲傷、害怕等正常的情緒反應(yīng)，也可出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、社交孤立和精神危機(jī)等，而癌癥患者在不同疾病時期會經(jīng)歷不同程度的心理痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［4-5］。研究表明良好的自我管理效能感可提高癌癥患者的生活質(zhì)量和疾病適應(yīng)性，并促進(jìn)健康行為的形成［6］。本研究通過Pearson相關(guān)和結(jié)構(gòu)方程模型分析消化道腫瘤患者心理痛苦與自我管理效能感的相關(guān)性，以期為消化道腫瘤患者實(shí)施個體化護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月1日至2019年2月28日于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院住院并確診為消化道腫瘤的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)臨床病理檢查確診的食道癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胰腺癌、膽囊癌患者；⑵年齡≥18歲；⑶患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴預(yù)期生存時間≤3個月的患者；⑵伴癡呆等精神疾病史及正在接受精神方面治療的患者；⑶存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑷不能完成自我管理效能感和心理痛苦度評估的患者。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 臨床資料調(diào)查表 臨床資料調(diào)查表調(diào)查內(nèi)容包括患者年齡、性別、工作現(xiàn)狀、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、疾病診斷和治療期間的主要陪護(hù)者、是否接受腫瘤切除手術(shù)治療和對疾病的了解程度等。采用美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分評估體力情況：0級為正常生活狀態(tài)；1級需臥床合并有臨床癥狀，生活能自理；2級為50%以上的時間不需臥床，偶爾需要照顧；3級為50%以上的時間需臥床和需特殊照顧；4級為臥床不起；5級為死亡。

1.2.2 心理痛苦評估工具 本研究使用心理痛苦溫度計(jì)（distress thermometer，DT）和醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression，HADS）進(jìn)行心理痛苦評估，量表具體內(nèi)容如下：DT為一個單條項(xiàng)目的心理痛苦自評工具，包括0～10 11個尺度（0代表無痛苦，10代表極度痛苦），指導(dǎo)患者在最符合其最近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平數(shù)字上做標(biāo)記。DT具有良好的信效度，DT≥4分為顯著心理痛苦［7］。HADS由14個條目的自評量表組成，包括焦慮（HADSA）和抑郁（HADSD）2個分量表，各含7個條目，均采用Likert 4級評分法（賦值0～3分），將2個分量表各條目的得分相加，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮或抑郁越嚴(yán)重。以8分為臨界值，即2個分量表得分分別≥8分，則定義為存在焦慮或抑郁。HADS量表的平均相關(guān)系數(shù)為0.56（范圍：0.40～0.74），Cronbach'ɑ 系數(shù)為 0.83，該量表具有良好的信效度［8-9］。

1.2.3 自我管理效能感評估工具 采用錢會娟等［6］報(bào)道的自我管理效能感量表評估患者的自我管理效能感，該量表為自評量表，包括28個條目。每個條目采用5分值記分方式，1～5分分別表示沒有信心、有一點(diǎn)信心、有信心、很有信心及非常有信心，分?jǐn)?shù)越高表明自我效能感越強(qiáng)。該量表的Cronbach'ɑ系數(shù)為0.86，具有良好信效度。

1.3 調(diào)查方法

課題組成員由2名病區(qū)護(hù)士長、2名醫(yī)生和6名護(hù)士組成，資料收集前組織課題組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握調(diào)查方法及技巧。遵循知情同意原則，于消化道腫瘤患者化療結(jié)束后、出院前告知量表填寫方法，由患者自行填寫。視力障礙、閱讀困難者，調(diào)查人員逐條閱讀，由患者獨(dú)立選擇，回收時檢查患者的完成情況。護(hù)士長每周對病房護(hù)士收集資料的準(zhǔn)確性及真實(shí)性進(jìn)行審核。本課題共發(fā)放問卷240份，回收232份，回收率為96.67%。有效問卷225份，問卷有效率為96.98%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Amos 23.0軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示。心理痛苦與自我管理效能感的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。采用結(jié)構(gòu)方程模型分析自我效能感和心理痛苦之間的關(guān)系，以χ2值與自由度的比值（χ2/df）、近似誤差均方根（RMSEA）、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）、比較擬合指數(shù)（CFI）、增殖適配指數(shù)（IFI）等指標(biāo)評價模型，其中χ2/df＜3認(rèn)為方程擬合較好，3～5則認(rèn)為擬合理想。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般基線特征

本研究共納入225例消化道腫瘤患者，平均年齡（52.1±13.3）歲；男性86例，女性139例；食管癌45例，胃癌63例，結(jié)直腸癌70例，肝癌18例，胰腺癌13例，膽囊癌16例。其他資料詳見表1。

表1 225例消化道腫瘤患者的一般資料Tab.1 General data of 225 patients with gastrointestinal tumors

2.2 消化道腫瘤患者心理痛苦和自我管理效能現(xiàn)狀

心理痛苦溫度計(jì)調(diào)查結(jié)果顯示，225例患者心理痛苦平均得分為（3.15±2.51）分，其中無心理痛苦94例（41.78%），有心理痛苦131例（58.22%）。醫(yī)院焦慮抑郁量表評估結(jié)果顯示，焦慮癥狀分量表平均得分為（6.02±3.97）分，其中正常 53例（23.56%），有焦慮癥狀172例（76.44%）；抑郁癥狀分量表平均得分為（5.34±4.14）分，其中正常 43例（19.11%），有抑郁癥狀182例（80.89%）。自我管理效能感總分為（94.36±23.63）分，其中自我減壓（33.27±8.42）分、自我決策（10.30±2.67）分、正性態(tài)度（50.79±13.34）分。

2.3 消化道腫瘤患者心理痛苦與自我管理效能感的相關(guān)性

患者心理痛苦溫度計(jì)評分與自我管理效能感、自我減壓、自我決策和正性態(tài)度得分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.308，-0.311，-0.199，-0.308，P＜0.01）。焦慮癥狀分量表與自我管理效能感、自我減壓、自我決策和正性態(tài)度得分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.494，-0.491，-0.345，-0.496，P＜0.01）。抑郁癥狀分量表與自我管理效能感、自我減壓、自我決策和正性態(tài)度得分均呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.452，-0.448，-0.337，-0.450，P＜0.01）。見表 2。

2.4 消化道腫瘤患者心理痛苦與自我管理效能的結(jié)構(gòu)方程模型

本研究結(jié)構(gòu)方程模型的χ2/df值為4.68，RMSEA為 0.08，GFI為 0.96，AGFI為 0.85，CFI為 0.97，IFI為0.89，提示模型擬合合理，結(jié)構(gòu)方程路徑圖詳見圖1。心理痛苦對自我效能感的影響是直接效應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為-0.186（標(biāo)準(zhǔn)誤=0.093，P=0.002），提示心理痛苦與自我效能感呈負(fù)相關(guān)。見圖1。

表2 消化道腫瘤患者心理痛苦與自我管理效能感的相關(guān)分析（n=225）Tab.2 Correlation of self-care efficacy with psychological distress in patients with gastrointestinal tumors（n=225）

圖1 消化道腫瘤患者自我效能感結(jié)構(gòu)方程模型Fig.1 Structural equation model for self-care efficacy in patients with gastrointestinal tumors

3 討論

據(jù)報(bào)道，我國惡性腫瘤患者顯著心理痛苦的發(fā)生率為24.2%～73.4%［10］，其中發(fā)生率最高是肺癌（61.29%）。本研究發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤患者心理痛苦癥狀顯著，發(fā)生率為58.22%，與牟倩倩等［11］的研究結(jié)果相當(dāng)。惡性腫瘤患者心理痛苦與抑郁、焦慮、疼痛、疲乏、睡眠質(zhì)量等有關(guān)［12］。本研究結(jié)果顯示消化道腫瘤患者焦慮和抑郁發(fā)生率分別為76.44%和80.89%，低于彭娟等［13］報(bào)道焦慮和抑郁發(fā)生率86%和90%。這可能由于本研究80.5%的患者已婚，99.2%的患者有醫(yī)療保險，有良好的社會支持；本研究92.5%的患者僅有輕度身體活動受限，體能狀態(tài)較好，自理能力相對較高；此外，部分患者可能隱瞞自己焦慮、抑郁、心理痛苦等不良情緒［14］。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者有效溝通，以便快速識別患者的心理痛苦和焦慮抑郁，為其提供適宜的心理干預(yù)。

自我效能感是測量慢性病患者能否完成某個任務(wù)或活動的信心或主體對自我感覺的評估［6］。本研究結(jié)果顯示消化道腫瘤患者自我管理效能得分（94.36±23.63）分，處于中高水平，說明患者有較強(qiáng)的自信心與能動性。與令狐曉娟等［15］研究結(jié)果相當(dāng)，而高于葉惠意等［16］得分（81.68±13.44）分?？赡茉?yàn)楸敬握{(diào)查的消化道腫瘤患者體力狀況評分較高，消化道腫瘤較其他癌癥預(yù)后較好，且選擇化療后出院前調(diào)查，患者不良反應(yīng)較低，因此效能感得分偏高。

本研究相關(guān)分析顯示，消化道腫瘤患者的心理痛苦水平、焦慮水平和抑郁水平與其自我管理效能均呈負(fù)相關(guān)，說明患者心理痛苦水平、焦慮水平和抑郁水平越高，其自我管理效能越低。癌癥患者自我效能感越高，在面對疾病時會選擇更積極的應(yīng)對方式，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮、抑郁等心理痛苦癥狀，提高治療及護(hù)理依從性，以及疾病管理水平［17］。

構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型顯示，消化道腫瘤患者心理痛苦對其自我管理效能產(chǎn)生直接效應(yīng)，而焦慮、抑郁水平可作為心理痛苦的測量變量。

因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視消化道腫瘤患者心理痛苦、焦慮和抑郁的篩查評估，積極疏導(dǎo)不良情緒，提高患者自我管理效能及生活質(zhì)量。但本研究為橫斷面研究，受地域限制，存在一定局限性，未來尚需大樣本前瞻性研究長期觀察，進(jìn)一步研究消化道腫瘤患者心理痛苦、自我管理效能的影響因素及有效干預(yù)措施。