丁毅偉，李艷君，孫 影，丁賠賠，王嬌賢，董 蓉

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心檢驗科，北京100048； 2.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院檢驗科，北京 100142)

B族鏈球菌(groupBstreptococcus，GBS)是β-溶血性革蘭陽性球菌，主要寄生于產(chǎn)婦的生殖道，是圍產(chǎn)期婦女和新生兒感染的主要致病菌。圍產(chǎn)期婦女感染會導(dǎo)致胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)及胎兒感染等一系列妊娠并發(fā)癥；分娩時，新生兒易被定植于母體生殖道內(nèi)的GBS感染，引起肺炎、腦膜炎及敗血癥等疾病，甚至引起新生兒死亡[1]。在美國和歐洲等發(fā)達國家，感染GBS的圍產(chǎn)期婦女和早期新生兒逐年增加。因此，中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心(以下簡稱“我院”)作為全軍計劃生育中心，針對GBS感染進行早期、及時、有效的治療，顯得尤為重要。本研究回顧性分析了近年來我院圍產(chǎn)期婦女GBS的感染率、相關(guān)流行病學(xué)因素及耐藥性監(jiān)測，以期為預(yù)防和及時治療圍產(chǎn)期婦女、新生兒GBS感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年5月至2018年4月我院感染GBS的妊娠37周圍產(chǎn)期婦女1 934例，在我院數(shù)字化病案庫軟件中查閱患者的基本信息，按年齡、臨床診斷進行分組，對分離出的GBS進行藥物敏感性試驗。

1.2 儀器與試劑

VITEK2 compact全自動細菌分析儀(法國梅里埃公司)；MALDI-TOF質(zhì)譜儀(Microflex LT/SH、Bruker，德國布魯克公司)；B群鏈球菌顯色平板(鄭州安圖生物有限公司)，質(zhì)控菌株為無乳鏈球菌ATCC12386。

1.3 方法

1.3.1 取材：取妊娠37周圍產(chǎn)期婦女的陰道分泌物，首先拭去外陰過多的分泌物，在陰道下1/3處用1根無菌陰道棉拭子旋轉(zhuǎn)1周取陰道分泌物，在30 min內(nèi)送檢。取材時無需外陰消毒，也無需陰道窺器。

1.3.2 細菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感試驗：按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(3版)進行微生物培養(yǎng)標準化操作，將臨床送檢的分泌物拭子接種于B群鏈球菌顯色平板，于35 ℃、5%二氧化碳的孵箱中孵育；18～24 h后，選取粉紅色菌落，采用質(zhì)譜儀的MALDI-TOF技術(shù)進行鑒定，采用VITEK2 compact全自動細菌分析儀進行藥物敏感試驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件進行GBS耐藥性分析；采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍產(chǎn)期婦女GBS檢出情況

經(jīng)細菌培養(yǎng)和鑒定，1 934例圍產(chǎn)期婦女中共檢出GBS陽性者140例，檢出率為7.24%。

2.2 圍產(chǎn)期婦女GBS流行病學(xué)調(diào)查情況

對140例GBS陽性的圍產(chǎn)期婦女進行相關(guān)流行病學(xué)分析，其中，不同年齡(<35歲 vs.≥35歲)、有無妊娠先兆早產(chǎn)及有無雙胎妊娠感染的圍產(chǎn)期婦女GBS陽性率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；有無其他圍產(chǎn)期并發(fā)癥的圍產(chǎn)期婦女GBS陽性率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 圍產(chǎn)期婦女GBS流行病學(xué)調(diào)查情況Tab 1 Epidemiological investigation of perinatal women with GBS

2.3 GBS對常用抗菌藥物的藥物敏感試驗結(jié)果

藥物敏感試驗結(jié)果顯示，140例圍產(chǎn)期婦女檢出的GBS對氨芐西林、青霉素、萬古霉素、奎奴普汀-達福普汀、利奈唑胺、替加環(huán)素和替考拉寧的敏感率為100.00%；對頭孢噻肟、頭孢吡肟、呋喃妥因和氯霉素的敏感率較高，分別為85.71%、85.71%、80.65%和80.00%；對克林霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、四環(huán)素和莫西沙星的耐藥率較高，分別為72.93%、66.67%、60.31%、59.12%和50.09%，見表2。

表2 140例圍產(chǎn)期婦女檢出的GBS對常用抗菌藥物的藥物敏感試驗結(jié)果[例(%)]Tab 2 Results of drug sensitivity test of GBS detected from 140 perinatal women against common antibiotics[cases(%)]

3 討論

目前，GBS幾乎成為圍產(chǎn)期婦女感染的主要致病菌[2]，生殖道感染一般最為常見，如子宮內(nèi)膜炎、敗血癥及絨毛膜羊膜炎等嚴重感染性疾病，可導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良、流產(chǎn)及早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥，嚴重者會引起胎兒死亡；GBS感染血清型以Ⅴ型更為多見[3]。

2017年5月至2018年4月，我院在1 934例圍產(chǎn)期婦女中共檢出140例GBS陽性者，GBS陽性率為7.24%，明顯低于與發(fā)達國家的18%～27%[4]，但陽性率>5%，作為圍產(chǎn)期婦女GBS感染的常規(guī)篩查很有意義[5]。同時，除了我國與發(fā)達國家的GBS陽性率不同外，我國各省市對GBS陽性率的報道也有所不同，上海地區(qū)的GBS檢出率為3.8%，而北京地區(qū)較高，為8.1%[6]，可能與取樣次數(shù)、取樣時間、分娩方式、臨床抗菌藥物治療及菌落生長密集程度等密切相關(guān)。我院妊娠先兆早產(chǎn)的圍產(chǎn)期婦女GBS陽性率為37.50%，明顯高于無妊娠先兆早產(chǎn)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究結(jié)果顯示，GBS通過對絨毛膜的強有力吸附和穿透，可直接侵襲胎膜，引起絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染；另外，GBS能通過自身蛋白水解酶的侵襲作用，躲避炎性細胞的吞噬，從而使胎膜張力降低，引起早產(chǎn)、胎膜早破等并發(fā)癥，導(dǎo)致新生兒感染[7]。<35歲圍產(chǎn)期婦女的GBS陽性率為8.02%，明顯高于≥35歲者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可能是由于<35歲者性生活較頻繁，進行人工流產(chǎn)的概率較高，或者與妊娠期女性雌激素水平較高等因素有關(guān)，改變了生殖道細菌的微環(huán)境，易于生殖道中GBS的生存和繁殖[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙胎妊娠的圍產(chǎn)期婦女GBS陽性率為25.00%，非雙胎妊娠者為7.09%，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雙胎感染率極高有可能與母體內(nèi)激素水平有關(guān)，影響了子宮內(nèi)環(huán)境，易于GBS的繁殖。本研究結(jié)果還顯示，有、無妊娠糖尿病的圍產(chǎn)期婦女GBS陽性率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但葡萄糖不耐受是GBS感染的危險因素[9]，本研究中有妊娠糖尿病的圍產(chǎn)期婦女GBS陽性率為7.30%，也應(yīng)引起相應(yīng)重視。有妊娠陰道炎的圍產(chǎn)期婦女GBS陽性率為8.70%?？紤]可能與GBS抑制乳酸桿菌生長有關(guān)，破壞了生殖道酸性環(huán)境，使pH升高而感染細菌或真菌，繼而發(fā)生陰道炎[10]。有、無妊娠貧血的圍產(chǎn)期婦女GBS陽性率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

對140例圍產(chǎn)期婦女檢出的GBS進行藥物敏感試驗，結(jié)果顯示，GBS對氨芐西林、青霉素、萬古霉素、奎奴普汀-達福普汀、利奈唑胺、替加環(huán)素和替考拉寧的敏感率為100.00%；對頭孢噻肟、頭孢吡肟、呋喃妥因和氯霉素的敏感率較高，分別為85.71%、85.71%、80.65%和80.00%；對克林霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、四環(huán)素和莫西沙星的耐藥率較高，分別為72.93%、66.67%、60.31%、59.12%和50.09%。2010年，美國疾病控制與預(yù)防中心推薦將青霉素作為非青霉素過敏妊娠期婦女及新生兒GBS感染的首選藥物，對青霉素過敏者可以使用紅霉素和克林霉素[11-12]。國內(nèi)外也有應(yīng)用氨芐西林治療GBS感染患兒的情況。臨床治療妊娠期婦女支原體感染的生殖道疾病，多用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，但細菌對其耐藥率逐年升高，耐藥機制可能與ermB基因的表達有關(guān)[13]；因此，有研究建議紅霉素不宜作為GBS感染的首選藥物[14]。2017年，英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院發(fā)布的最新指南建議，隨著抗菌藥物的濫用，GBS的耐藥率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，克林霉素不應(yīng)再用于GBS的預(yù)防與治療[15]。因此，GBS感染可使用的首選抗菌藥物為青霉素。雖然GBS對利奈唑胺和萬古霉素的敏感率為100%，但是臨床研究結(jié)果顯示，萬古霉素對新生兒有一定的副作用，可導(dǎo)致新生兒耳聾和腎損傷，不適用于對妊娠期、圍產(chǎn)期婦女和嬰兒進行治療。利奈唑胺是新型抗菌藥物，具有很好的安全性及耐受性，2002年已被批準應(yīng)用于新生兒，可以作為危急癥狀的用藥。頭孢噻肟和頭孢吡肟為第3代頭孢菌素，在抗菌藥物選擇壓力下易出現(xiàn)GBS的耐藥株，故不作為一線用藥。雖然GBS對氯霉素的敏感率能達到80%，但氯霉素會導(dǎo)致灰嬰綜合征，妊娠期婦女不適合使用。四環(huán)素可導(dǎo)致胎兒牙齒變色，抑制胎兒骨骼發(fā)育等，妊娠期婦女禁用。目前，青霉素是圍產(chǎn)期婦女GBS感染治療的首選藥物[16]。為防止發(fā)生細菌耐藥性擴散及交叉耐藥，不僅要監(jiān)測GBS對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性，也應(yīng)關(guān)注GBS對其他類抗菌藥物的耐藥性。

綜上所述，圍產(chǎn)期婦女GBS感染率不低，為預(yù)防圍產(chǎn)期婦女以及新生兒的感染，篩查GBS顯得尤為關(guān)鍵。同時，應(yīng)加強預(yù)防策略，如產(chǎn)時抗菌藥物預(yù)防(intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP)和疫苗的研發(fā)[17]。近年來，分子診斷聚合酶鏈反應(yīng)篩查和IAP逐漸發(fā)展，加強了對免疫因子和GBS菌株等因素對胎兒出生結(jié)局作用的理解，并將這些信息與GBS的定植和種群結(jié)構(gòu)相結(jié)合，逐漸提高了對潛在疫苗覆蓋率和分子診斷目標的認識。一些分子診斷工具正在成為更快速識別GBS感染性疾病或潛在患者的候選工具，包括Minlon、環(huán)介導(dǎo)的等溫擴增技術(shù)等。最近，全基因組測序(whole-genome sequencing，WGS)已被用于GBS定植因素的研究，提供了血清型之外的研究方向。WGS可用于識別抗菌藥物耐藥基因，這些基因可能是未來抗菌藥物過敏篩選試驗的有用靶點，有利于更好地選擇IAP[18]。GBS疫苗的研發(fā)也顯得尤為重要，其可對妊娠期婦女起到預(yù)防作用，降低胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險。隨著抗菌藥物的廣泛使用，應(yīng)重視對GBS的篩檢、耐藥性分析，必要時要結(jié)合臨床增加藥物敏感試驗。應(yīng)綜合分析特殊群體的情況，謹慎使用抗菌藥物，盡早對分離的GBS進行藥物敏感試驗，為臨床提供用藥依據(jù)，更有效地預(yù)防和治療GBS感染。