王希英

病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量的好壞不但反映醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平和責(zé)任心，同時(shí)還能衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格按照要求準(zhǔn)確填寫(xiě)住院病案首頁(yè)是臨床醫(yī)務(wù)工作者必備的一種技能[1]。住院病案首頁(yè)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者信息進(jìn)行病案登記、疾病分類、編制索引、審查和統(tǒng)計(jì)等[2]。研究報(bào)道，住院病案首頁(yè)作為醫(yī)療安全管理的重要目標(biāo)，其填寫(xiě)是否正確對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量具有重要影響[3]。國(guó)家近幾年來(lái)對(duì)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)工作日益重視，2012年6月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原衛(wèi)計(jì)委)啟動(dòng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)季度填報(bào)制度。國(guó)家中醫(yī)藥管理局為全面了解中醫(yī)臨床診治工作，提升專科管理質(zhì)量，于2015年10月起實(shí)施中醫(yī)住院病案首頁(yè)直報(bào)管理工作。諸多研究證實(shí)，國(guó)內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)過(guò)程中存在不足，如患者住院信息、疾病信息和診療信息，并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響[4,5]。鑒于此，本研究分析我院中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷原因，并采取針對(duì)性干預(yù)措施，旨在提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)準(zhǔn)確性?，F(xiàn)將有關(guān)研究?jī)?nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年第三季度和第四季度分別上報(bào)的1990份和2000份中醫(yī)住院病案作為研究對(duì)象。1990份病案對(duì)應(yīng)患者中男1100例，女890例；年齡為18～76歲，平均年齡為(48.52±11.73)歲；外科756份，內(nèi)科645份，兒科300份，產(chǎn)科289份；2000份病案對(duì)應(yīng)患者中男1066例，女934例；年齡為20～77歲，平均年齡為(48.00±11.22)歲；外科800份，內(nèi)科620份，兒科310份，產(chǎn)科270份。干預(yù)前后一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)致住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷的原因分析首先成立管理小組，組員由病案室、信息科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦和臨床醫(yī)生組成。根據(jù)相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和制度制定住院病案首頁(yè)填報(bào)缺陷查件表，檢查病案首頁(yè)填報(bào)常見(jiàn)缺陷，并對(duì)缺陷情況進(jìn)行調(diào)查分析，總結(jié)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷的原因。

1.2.2 干預(yù)措施病案室聯(lián)合信息科、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科和事業(yè)發(fā)展部根據(jù)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷原因共同制定相關(guān)干預(yù)措施，并深入臨床對(duì)相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)行調(diào)查和修改，旨在減少住院病案首頁(yè)填報(bào)缺陷率。干預(yù)內(nèi)容如下：1)加強(qiáng)臨床醫(yī)生培訓(xùn)和考核：病案室邀請(qǐng)專家開(kāi)展病案首頁(yè)填報(bào)講座，組織臨床醫(yī)生參與病案首頁(yè)填報(bào)知識(shí)網(wǎng)上考核，同時(shí)在院舉行病案首頁(yè)填報(bào)競(jìng)答比賽；將相關(guān)培訓(xùn)和考試資料上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)；病案室工作人員至臨床醫(yī)療科室隨訪并對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行修改。2)完善信息系統(tǒng)：病案室開(kāi)展疾病診斷字典庫(kù)工作，由專業(yè)人員負(fù)責(zé)HIS收費(fèi)系統(tǒng)項(xiàng)目和ICD-9操作字典庫(kù)的開(kāi)發(fā)和維護(hù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生填報(bào)首頁(yè)時(shí)病案項(xiàng)目能自動(dòng)填寫(xiě)；同期開(kāi)發(fā)系統(tǒng)檢驗(yàn)功能，將入院病情、三級(jí)醫(yī)生簽名及手術(shù)級(jí)別等內(nèi)容設(shè)置為強(qiáng)制錄入項(xiàng)；開(kāi)啟首頁(yè)關(guān)鍵填報(bào)項(xiàng)目檢驗(yàn)功能，避免首頁(yè)關(guān)鍵信息填報(bào)錯(cuò)誤。3)加強(qiáng)監(jiān)管和考核：建立院級(jí)質(zhì)控師、病案質(zhì)控師和臨床科室質(zhì)控師在內(nèi)的三級(jí)質(zhì)控機(jī)制，對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)情況進(jìn)行質(zhì)控，病案質(zhì)控師和臨床科室質(zhì)控師將質(zhì)控結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科則將質(zhì)控結(jié)果反饋給臨床科室，同時(shí)納入績(jī)效考核。

1.3 觀察指標(biāo)參考《中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》《中醫(yī)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明》《疾病分類與代碼ICD-10(國(guó)際版)》和《中醫(yī)疾病分類與代碼》，分析并比較干預(yù)前后住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷情況，包括患者基本資料、診療信息、住院信息和費(fèi)用信息等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷的原因分析醫(yī)生對(duì)首頁(yè)填報(bào)認(rèn)知度不足、醫(yī)院監(jiān)管力度不夠、信息系統(tǒng)功能不完善及醫(yī)生培訓(xùn)不足是導(dǎo)致中醫(yī)住院病案填寫(xiě)缺陷的主要原因。見(jiàn)表1。

表1 導(dǎo)致住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷的原因分析 (例，%)

2.2 干預(yù)措施實(shí)施前后住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷情況比較干預(yù)后患者基本資料、診療信息、住院信息和費(fèi)用信息等錯(cuò)誤率明顯低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)措施實(shí)施前后住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷情況比較 (例，%)

3 討論

住院病案首頁(yè)是指臨床醫(yī)生利用代碼、符號(hào)、文字和數(shù)字將住院期間患者相關(guān)信息精煉匯總至表格內(nèi)，從而生成病例數(shù)據(jù)摘要[6]。住院病案首頁(yè)不僅是醫(yī)療信息最直接的來(lái)源，同時(shí)也是衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化、科學(xué)化、信息化和精細(xì)化管理的重要手段[7]。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入及患者對(duì)醫(yī)療安全要求的日益增加，病案首頁(yè)信息填寫(xiě)質(zhì)量對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)和管理質(zhì)量具有重要意義[8]。然而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，住院病案首頁(yè)填寫(xiě)存在諸多不足或缺陷，如病案號(hào)缺失、入院資料不完整、病理診斷有誤、出院確診和診斷日期錯(cuò)誤等[9]。史贏等[10]研究報(bào)道，通過(guò)強(qiáng)化院內(nèi)科室質(zhì)控管理、加強(qiáng)培訓(xùn)和考核以及建立信息數(shù)據(jù)平臺(tái)有助于提升住院病案首頁(yè)質(zhì)量。本研究分析我院2018年第三季度住院病案，總結(jié)首頁(yè)填報(bào)缺陷的原因，包括醫(yī)生對(duì)首頁(yè)填報(bào)認(rèn)知度不足、醫(yī)院監(jiān)管力度不夠、信息系統(tǒng)功能不完善及醫(yī)生培訓(xùn)不足等，同時(shí)針對(duì)以上原因?qū)嵤└深A(yù)措施，主要為加強(qiáng)培訓(xùn)考核、完善信息系統(tǒng)以及強(qiáng)化監(jiān)管。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者基本資料填寫(xiě)有誤、診療信息、住院信息和費(fèi)用信息等錯(cuò)誤率明顯低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；以上研究結(jié)果與戴保玲[11]和季新強(qiáng)[12]等研究相似。

綜上所述，通過(guò)分析中醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)缺陷原因，并采取針對(duì)性干預(yù)，有助于提高住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量。