陳佳艷

摘 ? 要：文章目的在于探討“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療形勢下病案無紙化管理工作方法，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案數(shù)字無紙化的存儲與使用。通過分析醫(yī)院病案無紙化的現(xiàn)實(shí)意義，設(shè)計(jì)研究解決病案無紙化的實(shí)際問題與實(shí)現(xiàn)流程，實(shí)現(xiàn)無紙化病案資料與紙質(zhì)版病案一致性。設(shè)計(jì)探討無紙化病案系統(tǒng)，不僅能降低醫(yī)院運(yùn)營成本，為臨床一線及患者就醫(yī)提供方便，而且提升了醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+”大背景下的數(shù)字化水平。

關(guān)鍵詞：無紙化病案;電子病歷;信息系統(tǒng);病案流程管理

隨著社會的發(fā)展和電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，臨床診療數(shù)據(jù)采集能力不斷提升，準(zhǔn)確、高效、便捷的醫(yī)院信息化服務(wù)正在引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)的潮流。然而，病案管理卻難以突破傳統(tǒng)的紙質(zhì)管理模式，高成本、低效率的病案管理模式一直困擾著各大醫(yī)院病案管理部門。探索建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療形勢下病案系統(tǒng)，是每個(gè)病案管理人需要積極思考的問題。

1 ? ?醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀

隨著社會的發(fā)展、現(xiàn)代醫(yī)院及衛(wèi)生體制改革的發(fā)展，醫(yī)院管理已經(jīng)成功過渡到信息化與數(shù)字化的時(shí)代，減少醫(yī)院管理流程，提高工作效率，已然成為當(dāng)代數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的方向。然而時(shí)代變化的同時(shí)，病案管理卻沒有變化，僅是將手寫病案過渡到了機(jī)器打印病案，紙質(zhì)病案管理就性質(zhì)而言依然未變，困擾幾代人的紙質(zhì)病案管理難題依然存在。紙質(zhì)病案管理費(fèi)人、費(fèi)力、費(fèi)財(cái)以及儲存條件特殊，使得無紙化病案系統(tǒng)成為解決當(dāng)前病案難題的有效手段。無紙化病案管理是指將患者診療期間的各類病歷資料以特定的電子文件形式予以保存，不再使用紙質(zhì)病案打印保存。當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院仍舊是醫(yī)護(hù)通過書寫電子病歷，在患者出院后，通過信息系統(tǒng)打印紙質(zhì)病案，然后送往病案保管。實(shí)現(xiàn)病案管理的無紙化，不僅需要完善無紙化病案管理流程，而且需要解決其中涉及的法律問題。

實(shí)現(xiàn)病案無紙化管理，不僅可以降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、人員績效管理等方面的水平，在降低醫(yī)護(hù)工作壓力的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院精細(xì)化管理，而且也為醫(yī)院未來大數(shù)據(jù)研究及深度數(shù)據(jù)挖掘，提供了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)[1]。

2 ? ?無紙化病案遇到的問題

當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院實(shí)行的是醫(yī)護(hù)電子病歷書寫與紙質(zhì)病案儲存的雙向病案管理。從性質(zhì)上看，僅是醫(yī)護(hù)人員病歷書寫由手工輸入變成機(jī)器輸入，實(shí)質(zhì)上病案管理仍舊是傳統(tǒng)的管理模式。加上醫(yī)院各種醫(yī)療系統(tǒng)因開發(fā)廠商的不同，造成相互之間集成存在一定技術(shù)壁壘，同時(shí)，如何保障病案資料中醫(yī)患雙方的法律權(quán)益也是無紙化病案需要面對的難題。

具體而言，醫(yī)院無紙化病案可以分3步完成：首先，引入CA數(shù)字證書，為醫(yī)院有權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員制作數(shù)字證書，引入醫(yī)患雙方數(shù)字簽名和視頻采集系統(tǒng)，采集醫(yī)患雙方的簽名、指紋、照片及醫(yī)政談話同步錄音錄像，從而為醫(yī)患雙方的合法權(quán)益提供保障。其次，針對醫(yī)療系統(tǒng)存在的集成壁壘，以當(dāng)前使用的電子病歷系統(tǒng)為基礎(chǔ)，通過虛擬打印生成標(biāo)準(zhǔn)的病案圖片文件，對于同步生成文件有困難的醫(yī)技系統(tǒng)，可以通過改進(jìn)系統(tǒng)的發(fā)布機(jī)制，同步生成醫(yī)技圖片格式報(bào)告，保證病案最終生成時(shí)調(diào)用。最后，通過醫(yī)院無紙化病案系統(tǒng)，利用Web Service方式集成電子病歷系統(tǒng)與其他醫(yī)技系統(tǒng)、無紙化病案歸檔，通過服務(wù)器直接調(diào)取已生成的圖片病案，并以特定的格式合并成一份最終病案，其工作流程如圖1所示。

3 ? ?系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)

無紙化病案管理系統(tǒng)最終完成病案電子文檔的生成、外部紙質(zhì)病案的數(shù)據(jù)采集及病案的調(diào)閱管理。

3.1 ?病案文檔生成模塊

系統(tǒng)通過判定，對需要生成電子病案文檔，按照病區(qū)患者病案號逐項(xiàng)生成病案圖片文件，遇到缺失資料時(shí)則自動終止生成任務(wù)，列入異常病案列表，并通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)自動提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)補(bǔ)充缺項(xiàng)。

3.2 ?外部資料掃描模塊

對醫(yī)護(hù)電子病歷系統(tǒng)增加病案治療掃描模塊，對于外部紙質(zhì)病案資料，主要包括外院及送檢病案資料，通過患者病案號精確將資料掃描到電子病歷系統(tǒng)中，并通過手動設(shè)置病案分類標(biāo)簽。將需要掃描的資料掃描成病案圖片文件，逐頁分類，最終合并生成到該患者的病案中[2]。

3.3 ?病案調(diào)閱模塊

電子病案系統(tǒng)通過病案管理員的授權(quán)，對申請調(diào)閱的個(gè)人和部門，打印歸檔的病案，病案中每頁添加識別二維碼和防偽水印，二維碼中包含了患者的姓名、住院號、主管醫(yī)生、病案提交生成時(shí)間等基礎(chǔ)信息，同時(shí)，系統(tǒng)中留存調(diào)閱的日志，詳細(xì)記錄授權(quán)人、申請人、申請事由等。

4 ? ?無紙化病案安全設(shè)計(jì)

無紙化病案歸檔后應(yīng)保證病案的安全，既有軟件方面安全設(shè)計(jì)也有硬件方面的安全要求。自無紙化病案歸檔后，任何人都不可以對病案進(jìn)行讀寫、修改及刪除操作（見圖2）。軟件方面，對于歸檔的無紙化病案，可以通過數(shù)字水印技術(shù)對歸檔的無紙化病案進(jìn)行保護(hù)，從而保證無紙化病案的防篡改，對于病案的刪除和缺失，通過病案生成的二維碼進(jìn)行識別分析，對于中間缺失的病例及時(shí)發(fā)出警報(bào)。硬件方面，無紙化病案成功歸檔時(shí)，即通過病案管理系統(tǒng)對病案進(jìn)行同步備份，備份文件醫(yī)院既可以通過定時(shí)下載存儲，也可以通過分布式加密后，以分塊的形式上傳到云存儲中，從而在空間上和物理上保證了無紙化病案安全。

5 ? ?無紙化病案流程設(shè)計(jì)

實(shí)施病案無紙化，需要重新審視病案的管理流程，其流程如圖3所示。首先，由醫(yī)護(hù)提交病歷開始，經(jīng)過科室質(zhì)控后生成標(biāo)準(zhǔn)的病案圖片文件（包含需要外部掃描的紙質(zhì)電子病案）;其次，系統(tǒng)通過審驗(yàn)確定病案的完整性和正確性后，由科室病案質(zhì)控負(fù)責(zé)人提交電子病案歸檔申請;最后，由醫(yī)院病案管理員對已提交病案進(jìn)行編目及質(zhì)控，若病案合格，則該病案歸檔;若不合格，則病案退回給原科室質(zhì)控員進(jìn)行完善，已歸檔的病案根據(jù)申請可以及時(shí)調(diào)閱打印。

6 ? ?無紙化病案的實(shí)施分析

無紙化病案實(shí)施前景十分廣泛，它可以將患者的紙質(zhì)病案通過轉(zhuǎn)化成無紙化病案，將科室平均整理質(zhì)控病案的時(shí)間縮短到10 min左右，病案室不再需要為紙質(zhì)病案的保存及空間而犯愁。僅以紙張、墨粉為例，每份無紙化病案能節(jié)約25元，當(dāng)前普通縣級公立醫(yī)院每年出院病人超過5萬人，僅此項(xiàng)就能節(jié)省醫(yī)院125萬元的運(yùn)營成本。若再計(jì)算紙質(zhì)病案的儲存與管理成本等，無紙化病案管理將給醫(yī)院人力、財(cái)力、物力帶來可觀的效益[3-4]。

7 ? ?結(jié)語

經(jīng)過多年的積累和沉淀，醫(yī)院信息系統(tǒng)已然具備向更高層次發(fā)展的基礎(chǔ)，無紙化病案管理是一所醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)水平的重要標(biāo)志，是對傳統(tǒng)病案管理的徹底革新，是醫(yī)院病案管理飛躍，在減少醫(yī)護(hù)人員病案管理時(shí)間的同時(shí)，更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和水平。在提升病案管理工作內(nèi)涵的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)了病案管理的精細(xì)化、科學(xué)化，徹底使傳統(tǒng)病案管理轉(zhuǎn)向病案的內(nèi)涵管理;在降低醫(yī)院運(yùn)營的同時(shí)，使得病案的現(xiàn)代化管理成為醫(yī)院精細(xì)化管理的必然選擇。盡管實(shí)現(xiàn)完全實(shí)現(xiàn)病案無紙化進(jìn)程需要病案人的不斷努力，但隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的不斷發(fā)展和應(yīng)用，病案無紙化必將是未來病案管理的主流趨勢。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李鵬，楊兆凱，許慶超，等.無紙化病案歸檔系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017（2）：50-52.

[2]劉琛璽，彭傳薇，蔡麗璇.無紙化電子病案系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018（8）：49-52.

[3]王曉盈，姜國成，白曉忠.醫(yī)院開展病案無紙化歸檔系統(tǒng)建設(shè)的思考[J].中國病案，2016（10）：40-42.

[4]楊霜英，于京杰，周麗君.電子病歷歸檔系統(tǒng)的研究與設(shè)計(jì)[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2013（6）：38-40.