劉一辰，于爽，姜世昌，崔連群，陳黎明

左心室附壁血栓（LVT）是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見于前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。近來山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院接診1例PCI后附壁血栓合并上消化道出血患者，采用個體化治療方案，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者，男性，51歲，主因突發(fā)胸痛5 h入我院急診科?；颊哂? h前活動中突發(fā)胸痛，呈放射狀至左腋下及后背，伴大汗及乏力，休息30 min左右無好轉(zhuǎn)，就診于我院急診科。急查ECG示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。心肌酶譜示：超敏肌鈣蛋白T 892 pg/ml（3～14 pg/ml）；N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）1203 pg/ml（0～900 pg/ml）。查體：血壓126/82 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率89 次/min，神清，平臥位，無頸靜脈怒張，雙肺底可聞及少許濕啰音，心音低鈍，心率89次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無下肢水腫。既往史：高血壓病史30年，最高達(dá)“170/105 mmHg”；胃潰瘍病史10年。吸煙史30年，約30支/d。初步診斷：①急性冠脈綜合征；②急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；③3級高血壓病（很高危）；④胃潰瘍。遂給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg嚼服，并行急診冠脈造影（圖1～2），分別于前降支（LAD）置入BuMA 3.5×25 mm、BuMA 4.0×15 mm支架各1枚，術(shù)后心臟超聲顯示左室前壁急性心肌梗死；左室阻力負(fù)荷重；左室心尖部附壁血栓形成，約3.44×0.88 cm2。根據(jù)病情調(diào)整為：阿司匹林100 mg 1/d，氯吡格雷75 mg 1/d，阿托伐他汀20 mg 1/晚，泮托拉唑40 mg 1/d，倍他樂克12.5 mg 2/d，依那普利10 mg 1/d，螺內(nèi)酯20 mg 1/d，呋塞米20 mg 1/d，華法林3 mg 1/d，監(jiān)測INR在2～3間，好轉(zhuǎn)出院。

患者出院18 d后出現(xiàn)黑便，入住外院消化內(nèi)科，測血紅蛋白91 g/L，遂停用阿司匹林、氯吡格雷、華法林，并給予對癥治療。停用上述藥物10 d后，上消化道出血癥狀好轉(zhuǎn)，超聲心動圖示心尖部血栓存在，恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板治療，為進(jìn)一步調(diào)整抗凝方案，再次入我院門診治療，調(diào)整為雙抗聯(lián)合達(dá)比加群酯110 mg 2/d；三聯(lián)抗栓：加泮托拉唑40 mg 1/d抑酸治療。

術(shù)后42 d隨訪時，門診方案維持2周，患者電話告知再次出現(xiàn)黑便，自行停三聯(lián)抗栓藥物，查血紅蛋白106 g/L，胃鏡示食管多發(fā)潰瘍；胃多發(fā)潰瘍；十二指腸球部多發(fā)潰瘍。入院給予補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等對癥處理，出血控制后，調(diào)整治療方案為吲哚布芬0.2 g 2/d，氯吡格雷75 mg 1/d。術(shù)后180 d隨訪時，患者病情平穩(wěn)，未再出現(xiàn)黑便，無牙齦出血、皮下淤血、瘀斑等癥狀，復(fù)查心臟超聲未見附壁血栓，血栓消失。藥物調(diào)整為：吲哚布芬0.1 g 2/d，氯吡格雷75 mg 1/d，長期抗血小板治療。

圖1 冠脈造影示前降支近中段100%閉塞

圖2 冠脈造影示回旋支中段50%狹窄

2 討論

LVT的形成與心肌損傷、血流動力學(xué)障礙和全身高凝狀態(tài)有關(guān)，其中心肌梗死面積越大，室壁運(yùn)動不良范圍越大，將更多影響局部血流速度，繼而形成附壁血栓。在血管介入治療出現(xiàn)前，急性STEMI并發(fā)LVT的發(fā)病率可高達(dá)20%～60%[1,2]。研究表明，在STEMI患者（n=2072）中，合并LVT形成的發(fā)病率可降至6.3%，其中96%源于前壁STEMI[3]。探究LVT發(fā)病率降低的原因，可能歸功于再灌注治療技術(shù)的進(jìn)步，其治療下的梗死面積大大低于非灌注治療下的梗死面積。但前壁STEMI引起的LVT高比重仍需引起臨床醫(yī)生的重視。LVT結(jié)局包括自溶、機(jī)化、脫落，重者形成活動性血栓，造成靶器官栓塞，以腦、脾、腎常見，早期選擇有效治療尤為重要。

多位學(xué)者經(jīng)少量回顧性分析得出：應(yīng)用抗血小板藥物、新型口服抗凝藥物、大劑量低分子肝素等[4-6]，可早期預(yù)防，對臨床具有一定意義，但目前指南缺乏大規(guī)模的多中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。

具體治療方法如下：①溶栓：GISSI-2、3研究表明，溶栓療法無法有效減少左心室血栓形成，對形成的血栓可能有效，但可增加體循環(huán)栓塞風(fēng)險。②肝素：GISSI-2研究表明，肝素可影響血栓形狀，但無法預(yù)防血栓形成，且增加出血風(fēng)險。③華法林：2013ACC/AHA指南[7]建議，對于無癥狀STEMI合并LVT的患者，應(yīng)考慮口服華法林抗凝（Ⅱa，C）。2017 ESC發(fā)布STEMI管理指南[8]，補(bǔ)充說明華法林至少服用6個月。④新型口服抗凝藥物（NOAC）：現(xiàn)階段尚缺乏有關(guān)左心室血栓治療的有效性和安全性證據(jù)。吲哚布芬是可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶，減少血栓烷素A2生成，抑制血小板聚集。同時減少血小板因子3、4的含量，輔助溶栓方面比阿司匹林更有優(yōu)勢[9]；且出血事件顯著低于接受華法林治療的患者[10]。

回顧該患者診療經(jīng)過，遵循早診斷、早治療、隨訪與個體化治療的原則?；颊呤状稳朐簳r，及時行心電圖檢查、心肌酶學(xué)判定并定位，急診介入快速準(zhǔn)確開通罪犯血管--前降支。術(shù)后完善相關(guān)檢查，結(jié)合病史、化驗(yàn)及超聲，診斷STEMI合并LVT、胃潰瘍，符合出血高危人群[參考2013年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》：使用抗血小板藥物發(fā)生消化道損傷的高危人群包括：（符合下列≥1項(xiàng)）消化性潰瘍及并發(fā)癥史，消化道出血史，雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療]。面臨血栓與出血這兩大矛盾，治療是兩者兼顧。調(diào)整方案為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板，華法林抗凝及泮托拉唑長程抑酸治療?；颊叨ㄆ趶?fù)查，INR 2～3之間，但初次隨訪發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上消化道出血癥狀，究其原因，可能與抗栓藥物的應(yīng)用及長期消化道潰瘍病史有關(guān)，暫?？顾ㄋ幬铮臣把a(bǔ)充血容量等治療，穩(wěn)定后行心臟超聲，發(fā)現(xiàn)血栓仍然存在?？紤]新型口服抗凝藥在臨床中，有較華法林更好的安全性，遂將上述方案中華法林改為達(dá)比加群酯。再次隨訪時，患者再次出現(xiàn)上消化道出血，考慮目前抗栓方案安全 性仍不足，遂放棄阿司匹林抗血小板及達(dá)比加群酯抗凝的方案，嘗試啟動吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷的抗栓策略。相對較長時間內(nèi)，患者未再出現(xiàn)黑便，無牙齦出血、皮下淤血、瘀斑等出血癥狀，復(fù)查心臟超聲，未發(fā)現(xiàn)血栓。

警惕經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后高危出血患者，充分權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險，長程質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與個體化抗栓的選擇是治療的關(guān)鍵。長程治療中，超聲心動圖對于STEMI患者心臟繼發(fā)性改變的診斷作用功不可沒，尤其對于前壁STEMI和合并LVT患者的長程療效評估。吲哚布芬在抗血小板的同時兼顧抗凝效果，同時大型臨床隨機(jī)對照研究（注冊題目《冠狀動脈藥物支架術(shù)后比較吲哚布芬與阿司匹林的隨機(jī)對照研究》，注冊時間：2017-11-23，研究負(fù)責(zé)人：葛均波）也在進(jìn)行，該案例亦顯示其不失為一種新的治療選擇。