830000新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆烏魯木齊

臨床思維能力是醫(yī)生對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥狀進(jìn)行思考，并作出相應(yīng)檢查、診斷和治療等方面的能力，臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)教育的核心[1]。在內(nèi)科教學(xué)中，我們以多種方式結(jié)合進(jìn)行培養(yǎng)，取得較好教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2018年收集實(shí)習(xí)的規(guī)培研究生80名，隨機(jī)分成兩組各40名。A組男23名，女17名，年齡18～22歲，平均(19.3±0.7)歲。B組男24名，女16名，年齡17～22歲，平均(19.4±0.8)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：A組采取以多種方式結(jié)合培養(yǎng)的方式進(jìn)行教學(xué)，具體方法：①啟發(fā)式教學(xué)法講授理論知識(shí)，即在內(nèi)科教學(xué)中，從啟發(fā)、培養(yǎng)學(xué)生思維能力出發(fā)，抓住病因，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)病機(jī)制，圖文并茂顯示病理變化以及與臨床內(nèi)在聯(lián)系[2]，調(diào)動(dòng)學(xué)生求知欲和積極探索精神，引導(dǎo)學(xué)生做出正確診斷和治療原則及治療方案，然后教師再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，而不是直接將診斷結(jié)果、治療方案告訴學(xué)生。以糖尿病為例，在教學(xué)中，首先讓學(xué)生掌握糖尿病的發(fā)病機(jī)制，讓學(xué)生明白糖尿病是由于胰島素抵抗或胰島素分泌不足導(dǎo)致糖尿病，是其病發(fā)的主要原因，在治療方面要結(jié)合一些病例，引申糖尿病的并發(fā)癥，如糖尿病對(duì)周圍血管的影響、對(duì)眼睛的影響等，然后闡述治療措施、遠(yuǎn)期療效、預(yù)防措施和注意事項(xiàng)等，讓學(xué)生產(chǎn)生興趣。②培訓(xùn)學(xué)生的問診能力：通過理論課的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生打牢理論基礎(chǔ)，在見習(xí)過程中，要鍛煉學(xué)生問診能力，有的學(xué)生分不出重點(diǎn)，抓不住問診要害，針對(duì)這些情況，教師應(yīng)針對(duì)學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)變能力進(jìn)行指導(dǎo)和鼓勵(lì)，讓學(xué)生多練習(xí)、多總結(jié)[3]。在見習(xí)過程中盡量選擇比較典型的病例，若沒有典型病例，帶教老師先模擬患者教學(xué)，然后再接觸不典型患者，讓學(xué)生懂得疾病的動(dòng)態(tài)性、個(gè)體性等。③一對(duì)一的實(shí)習(xí)指導(dǎo)：在實(shí)習(xí)過程中，學(xué)生對(duì)臨床工作產(chǎn)生新鮮感和好奇感，但是有的學(xué)生理論基礎(chǔ)知識(shí)掌握不牢固，帶教老師要因材施教，進(jìn)行一對(duì)一見習(xí)指導(dǎo)，讓學(xué)生理論結(jié)合實(shí)際，對(duì)典型病例進(jìn)行分析討論，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)進(jìn)行啟發(fā)和暗示學(xué)生，以提高學(xué)生洞察力和解決問題的能力。④提高學(xué)生病歷書寫能力：在帶教老師的帶領(lǐng)下，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，然后由學(xué)生書寫病程記錄，帶教老師及時(shí)進(jìn)行修改，對(duì)不足的地方進(jìn)行引導(dǎo)，提高其病歷書寫能力。⑤鼓勵(lì)學(xué)生參與教學(xué)查房和病例討論：教學(xué)查房由見習(xí)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行問診、描述重點(diǎn)體格檢查結(jié)果、病史等，然后帶教老師進(jìn)行總結(jié)和分析，對(duì)治療方案以及方案的更替等進(jìn)行介紹。B組學(xué)生進(jìn)行常規(guī)的理論教學(xué)和常規(guī)見習(xí)帶教。

觀察指標(biāo)：對(duì)兩組考試成績(授課參與成績、技術(shù)操作成績、理論基礎(chǔ)知識(shí)考試成績)及學(xué)習(xí)能力(學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、探究學(xué)習(xí)水平、團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)能力、自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)際操作水平、臨床思維能力)情況進(jìn)行比較?？荚嚦煽冎惺谡n參與成績、技術(shù)操作成績、理論基礎(chǔ)知識(shí)考試成績分?jǐn)?shù)分別為20分、40分、40分，總分100分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組學(xué)生授課參與成績、技術(shù)操作成績、理論基礎(chǔ)知識(shí)考試成績比較：A組學(xué)生在授課參與成績、技術(shù)操作成績、理論基礎(chǔ)知識(shí)考試成績和總成績方面明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、探究學(xué)習(xí)水平、團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)能力、自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)際操作水平、臨床思維能力比較：A組學(xué)生在學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、探究學(xué)習(xí)水平、團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)能力、自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)際操作水平、臨床思維能力方面明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組學(xué)生各項(xiàng)考試成績比較(±s，分)

表1 兩組學(xué)生各項(xiàng)考試成績比較(±s，分)

組別 n 授課參與成績 技術(shù)操作成績 理論基礎(chǔ)知識(shí)考試成績 總成績A組 40 17.9±1.1 37.1±2.2 36.9±2.1 95.9±1.8 B組 40 12.2±0.8 30.4±2.4 30.2±2.1 75.2±2.2

表2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)能力比較(±s，分)

表2 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)能力比較(±s，分)

組別 n 學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī) 探究學(xué)習(xí)水平 團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)能力 自主學(xué)習(xí)能力 實(shí)際操作水平 臨床思維能力A組 40 97.2±1.3 95.1±2.2 96.8±1.9 96.9±1.9 96.8±2.1 97.4±1.4 B組 40 76.9±5.1 79.7±4.1 77.4±3.8 79.4±5.6 76.2±4.7 78.7±4.8

討 論

臨床能力是臨床醫(yī)生運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)大量資料按照邏輯思維規(guī)律和方法，辨證分析、診治疾病的能力，臨床醫(yī)學(xué)生從課堂理論學(xué)習(xí)到醫(yī)院見習(xí)，面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化的病情[4]，樹立正確的臨床思維方法顯得十分重要。因此對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，首先要以培養(yǎng)其思維能力為切入點(diǎn)，加大教學(xué)改革力度，積極探索適合醫(yī)學(xué)生教學(xué)的新方法，我們?cè)趯?shí)施的過程中，首先改革教學(xué)模式，改變以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，讓學(xué)生為主體，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，引導(dǎo)學(xué)生抓住重點(diǎn)，學(xué)會(huì)分析問題、解決問題，充分運(yùn)用理論知識(shí)，掌握基本操作技能，將理論與實(shí)踐密切結(jié)合起來，達(dá)到較好的學(xué)習(xí)效果。

本研究結(jié)果顯示，A組學(xué)生在授課參與成績、技術(shù)操作成績、理論基礎(chǔ)知識(shí)考試成績和總成績方面明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、探究學(xué)習(xí)水平、團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)能力、自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)際操作水平、臨床思維能力方面明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，采用啟發(fā)式教學(xué)法講授理論知識(shí)、培訓(xùn)學(xué)生問診能力、一對(duì)一實(shí)習(xí)指導(dǎo)、提高學(xué)生病歷書寫能力、鼓勵(lì)學(xué)生參與教學(xué)查房和病歷討論相結(jié)合的方法進(jìn)行帶教，可以明顯提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及學(xué)習(xí)效果，值得在教學(xué)中推廣。