金開春，王海兵，羅林華，陳雷，楊云波，蘇柯潔

（東莞松山湖高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞 523000）

糖尿病足是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，據(jù)估計，25%的糖尿病患者在其一生中會發(fā)生下肢潰瘍[1]。全球下肢截肢研究報告顯示，約25%-90%截肢的發(fā)生與糖尿病有關(guān)[2]。糖尿病足潰瘍和截肢后的病死率很高，截肢5年內(nèi)病死率高達70%，在發(fā)生糖尿病足的5年內(nèi)病死率約為50%[3]。國際糖尿病中心（IDC）提出通過早期診斷與有效管理，45%-85%的糖尿病足是可以預(yù)防的[4]。社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式可對服務(wù)對象進行個性化、全面性、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)和照護，在服務(wù)過程中由家庭醫(yī)生團隊與服務(wù)對象簽訂協(xié)議，且協(xié)議簽訂過程采取自主、自愿原則[5]。我國家庭醫(yī)生式服務(wù)模式正逐漸在全國范圍內(nèi)推行，社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式使得服務(wù)對象滿意度逐漸提升。本研究立足于我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀，探討在分級診療模式下，通過家庭醫(yī)生團隊結(jié)合分級診療等措施，對社區(qū)糖尿病足患者進行管理的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月東莞松山湖高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和東莞市東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩個中心的糖尿病患者100例為研究對象，診斷為糖尿病超過1年，排除1型糖尿病、妊娠糖尿病或特殊類型糖尿病，排除原發(fā)性泌尿系統(tǒng)疾病、除糖尿病腎病外的繼發(fā)性泌尿系統(tǒng)疾病、終末期腎臟病、嚴重心力衰竭、活動性肝炎或1個月內(nèi)有急性感染者，排除神志不清、不愿參加研究或不適合入選的其他情況。2型糖尿病診斷標準參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[2]。經(jīng)納入及排除標準，共100例患者納入研究，男性47例，女性53例；年齡60歲-89歲，平均（68.4±4.7）歲。平均空腹血糖（7.64±1.45）mmol/L，平均餐后2 h血糖（11.90±4.29）mmol/L，平均糖化血紅蛋白（6.76±1.82）%。研究獲本單位倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 成立基于分級診療模式下的糖尿病足管理小組：管理小組由2個責任小組組成，責任小組1由上級醫(yī)院的糖尿病專科護士、傷口治療師及臨床醫(yī)生組成，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供專業(yè)的指導(dǎo)與培訓(xùn)及復(fù)雜疾病的治療，指導(dǎo)建立糖尿病足風險篩查、評估體系、健康檔案及雙向轉(zhuǎn)診。采取繼續(xù)教育的形式對社區(qū)護士進行糖尿病足相關(guān)知識培訓(xùn)；對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的危險程度高、病情復(fù)雜的患者，由上級醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生給出治療方案，病情穩(wěn)定后再將患者及健康檔案一起轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。責任小組2由社區(qū)全科醫(yī)生和全科護士組成，接受糖尿病足護理專家指導(dǎo)及專業(yè)培訓(xùn)，對社區(qū)糖尿病患者進行足部危險因素篩查、分級及評定，負責對患者健康教育、管理，并建立健康檔案。對篩查出的下肢血管及周圍神經(jīng)病變患者進行積極的治療，對于病情嚴重、復(fù)雜、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不能解決的，連同健康檔案一起轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院接受治療。再由家庭醫(yī)生團隊給予健康管理，由家庭醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護士以及醫(yī)技人員組成家庭醫(yī)生團隊，對社區(qū)糖尿病足患者給予健康管理。其中，醫(yī)技人員和公共衛(wèi)生醫(yī)師主要負責糖尿病足患者的臨床資料管理、預(yù)約、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析等；社區(qū)護士主要負責糖尿病足患者的健康護理、控制血糖、指導(dǎo)生活方式以及隨訪等；家庭醫(yī)生主要負責糖尿病足患者的診斷、建檔、治療、出現(xiàn)新發(fā)癥狀或出現(xiàn)血糖控制不佳等異常情況時給予指導(dǎo)以及轉(zhuǎn)診等。并定期3個月對糖尿病足患者進行隨訪，方法包括：①測量血壓、空腹血糖及糖化血紅蛋白，觀察患者是否達標；②詳細詢問患者的臨床癥狀，掌握患者的服藥情況；③檢查足背動脈搏動情況；④按照患者的具體情況給予相對應(yīng)的處理措施；⑤對患者分類進行生活方式干預(yù)。

1.3 評價指標

1.3.1 Gavin’s糖尿病足危險因素加權(quán)值積分法 該量表由1993年加利尼亞大學(xué)Gavin等[6]研制而成，根據(jù)血管病變、心臟疾病和（或）吸煙史、糖尿病病史＞10年、足部畸形、保護性感覺缺失、糖尿病腎病或視網(wǎng)膜病變、以往有足潰瘍或截肢史等加權(quán)評分，評分1分-3分為低危足，4分-8分為中危足，9分-13分為高危足。

1.3.2 下肢動脈血供 采取ABI對干預(yù)前后患者下肢動脈血供情況進行對比。應(yīng)用多普勒血管探測儀對雙上肢肱動脈、雙側(cè)足背動脈及下肢脛后動脈收縮壓進行測量，ABI=下肢收縮壓/上肢收縮壓。若ABI在0.9-1.3之間為正常，低于0.9表示發(fā)生下肢動脈供血不足[7]。

1.3.3 糖尿病足自我護理行為量表 采用高娜和劉陽[8]研制的糖尿病足患者自我管理行為量表，該量表包括3個維度，包括足部護理管理、日常生活管理及病情監(jiān)測與控制管理，共16個條目。采用Likert 4級評分法進行評價，“總是這樣”“經(jīng)常這樣”“很少這樣”“從不這樣”依次計4分-1分，總分16分-64分。量表無反向計分條目，得分越高表示自我管理能力越好。該量表的內(nèi)容效度系數(shù)為0.94，信度系數(shù)為0.796，內(nèi)在一致性程度高，可靠性良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用配對t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者足潰瘍發(fā)生情況及糖尿病足風險分級情況干預(yù)后，有8例1級潰瘍發(fā)生，無糖尿病足感染發(fā)生。干預(yù)后低危足患者增加21例，中危足和高危足患者分別降低19例和2例，干預(yù)前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后患者ABI變化情況 干預(yù)后患者足背動脈、脛后動脈ABI高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3 干預(yù)前后患者糖尿病足自我護理行為變化情況 干預(yù)后患者糖尿病足自我護理行為量表總得分為（55.4±7.5）分，高于干預(yù)前，各個維度得分均高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表1 干預(yù)前后糖尿病患者足部風險分級情況比較（例）

表2 干預(yù)前后糖尿病患者ABI比較（Mean±SD）

表3 干預(yù)前后患者糖尿病足自我護理行為得分比較（Mean±SD，分）

3 討論

家庭醫(yī)生是目前醫(yī)療體制改革下出現(xiàn)的新型醫(yī)療服務(wù)模式，我國的家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)模式以國外家庭醫(yī)生實施模式為基礎(chǔ)，根據(jù)我國國情狀況進行調(diào)整，主要通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與相關(guān)受服務(wù)家庭之間進行相對穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，為社區(qū)居民提供長期連續(xù)性健康管理[9]。我國社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式來源于國外家庭醫(yī)生模式，在實踐過程中以社區(qū)實際衛(wèi)生工作狀況為基礎(chǔ)。社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式在應(yīng)用過程中需逐漸建立并完善相關(guān)管理制度，并對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭醫(yī)生團隊內(nèi)醫(yī)療服務(wù)人員具體工作內(nèi)容、工作職責、服務(wù)方式及范圍進行劃分，對醫(yī)療服務(wù)人員實施宣教及培訓(xùn)過程，逐漸提升醫(yī)療服務(wù)人員服務(wù)水平及服務(wù)質(zhì)量，提升服務(wù)意識，從而為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念及模式的轉(zhuǎn)變提供基礎(chǔ)[10-12]。

基于分級診療模式下的糖尿病足風險分級管理對患者足部護理管理和病情監(jiān)測有積極作用。糖尿病足潰瘍幾乎都是發(fā)生在家中，因此在糖尿病足風險管理方面，患者的自我護理非常重要。有研究[13,14]表明，患者積極的足部護理行為能夠降低足潰瘍的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用糖尿病風險分級管理模式前后，患者的足部自我護理行為得分提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明建立一個良好的糖尿病足管理方法對提高糖尿病患者的足部自我管理能力非常重要。本研究前期調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)糖尿病患者對足部護理知識了解較少，忽略了日常的足部檢查與護理。有些患者已處于糖尿病危險階段，卻沒有采取正確、有效的預(yù)防措施，大大增加了糖尿病足潰瘍的發(fā)生風險。研究[15]顯示，在患者存在糖尿病足危險因素的情況下，進行良好的足部自我護理，80%的患者不會發(fā)生足潰瘍。實施分級診療模式下糖尿病足風險分級管理，使患者改變了不良的生活習(xí)慣，了解并實施正確的足部護理行為，及早識別糖尿病足的潛在風險，及時尋求正確的醫(yī)療方法，能夠降低足潰瘍的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[16]。

綜上所述，家庭醫(yī)生團隊結(jié)合分級診療的實施降低了糖尿病足潰瘍的風險和發(fā)生率，提高了患者的足部自我護理能力。在分級診療的框架內(nèi)，能夠借助上級醫(yī)院的技術(shù)力量快速提升基層醫(yī)務(wù)人員對糖尿病足病的預(yù)防意識，促進相關(guān)理論知識及篩查技能在基層的更新與普及，同時建立糖尿病足風險管理體系，使糖尿病患者能夠得到及時規(guī)范的知識、先進的診療技術(shù)、護理及預(yù)防服務(wù)，達到患者滿意、社會滿意的目的。但本研究的樣本量偏小，且采取的是自身對照，在今后的研究中我們將進一步擴大樣本量，并對研究對象的風險分級進行進一步優(yōu)化和調(diào)整，繼續(xù)觀察該管理方法的遠期效果。