趙 甜，何 瑛（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院胸外科 江蘇 無錫 214023）

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，微創(chuàng)手術(shù)的使用率越來越高[1]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷與治療中[2]，其具有一定的有效性與安全性，取材后進(jìn)行病理學(xué)診斷，為臨床治療與護(hù)理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。然而，該手術(shù)雖然對患者的創(chuàng)傷面積小，但依然存在創(chuàng)傷性[3]，術(shù)后有時(shí)會(huì)并發(fā)氣胸、咯血、出血等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)a(chǎn)生空氣栓塞等。因此，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理工作，是保障穿刺手術(shù)能夠成功的關(guān)鍵。本文對2017年10月至2018年12月我院接受的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)患者60人產(chǎn)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析，同時(shí)制定相應(yīng)的護(hù)理策略，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取的研究對象為2017年10月-2018年12月行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)患者60人，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。此次研究中，男性35人，女性25人；年齡最小35歲，最大78歲，中位（48.3±3.7）歲。本次研究患者入選前經(jīng)CT掃描、支氣管鏡檢查、痰液檢驗(yàn)等未能明確肺部病變性質(zhì)，使用抗結(jié)核或抗感染治療均無效。術(shù)前對患者身體進(jìn)行常規(guī)檢查，證明心肺、肝腎功能正常，凝血功能正常，對經(jīng)皮肺穿刺術(shù)耐受，了解本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，在知情同意書上簽字確認(rèn)，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

術(shù)前對患者的身體狀況進(jìn)行評估，包括心電圖、心肺功能、凝血功能等。術(shù)前常規(guī)行增強(qiáng)CT掃描，有利于明確病灶與周圍血管的關(guān)系，了解病灶內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，避開血管及壞死組織，以提高穿刺安全性，降低假陰性率。為患者建立體外靜脈通道，術(shù)中倘若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可予及時(shí)補(bǔ)液，進(jìn)行藥物處理。對于伴有肺氣腫的患者而言，術(shù)前備好胸腔閉式引流套包，以防患者穿刺后出現(xiàn)張力性氣胸。告知患者不要讓胸腔有強(qiáng)烈起伏變化，術(shù)前進(jìn)行平靜呼吸或屏住呼吸訓(xùn)練，加強(qiáng)醫(yī)患之間的協(xié)同配合，對于胸部起伏劇烈的患者，術(shù)前可以為其提供30mg的可待因，口服；對于情緒緊張的患者，術(shù)前30分鐘，可以給予其肌肉注射地西泮，幫助其鎮(zhèn)靜。

按照患者肺部病灶大小、位置，選擇合理體位，使用CT平掃，按照標(biāo)記部位與病灶關(guān)系，確定穿刺的位置、深度及方向。手術(shù)過程中，一定要在無菌環(huán)境下進(jìn)行，使用鋪巾，并對穿刺部位消毒。選取2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，將穿刺針頭緩慢刺入胸壁，并根據(jù)CT掃描結(jié)果不斷調(diào)整進(jìn)針角度，當(dāng)達(dá)到胸膜時(shí)囑患者屏氣，快速進(jìn)針，到達(dá)病灶時(shí)連接活檢槍對病變組織進(jìn)行取材，通常需要取材2～3次，取出穿刺物后，使用10%的甲醛保存，送入病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查。

穿刺結(jié)束后，再次消毒穿刺點(diǎn)，使用紗布固定。對全肺再次行CT平掃，了解患者是否存在并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本次研究的60例患者均獲得手術(shù)成功，獲取病理組織，其中3人結(jié)核、6人慢性炎癥、13人鱗癌、38人腺癌。手術(shù)后，12人伴有氣胸，占比20%，其中大量氣胸1人、中量氣胸3人、少量氣胸8人；9人伴有咯血，占比15%，其中5人帶少量血絲，3人帶血塊，1人大量咯血，使用藥物后情況均得以好轉(zhuǎn)；1人伴有胸腔少量積血，占比1.6%；2人伴有胸膜反應(yīng)，占比3.3%，沒有發(fā)生嚴(yán)重血?dú)庑?、空氣栓塞等并發(fā)癥。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，大部分患者通常缺少對活檢術(shù)的了解，所以在心理上難免產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮狀態(tài)[4]。護(hù)理人員應(yīng)對患者的身體狀況有一個(gè)全面了解，包括過敏史、既往病史、禁忌癥、耐受度等，并使用親切的話語和患者交流，配合醫(yī)生向患者講述活檢穿刺的目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)、必要性、并發(fā)癥等，以及相應(yīng)的處理措施，使患者對穿刺有充分正確的認(rèn)識(shí)，從而消除焦慮不安、恐懼等不良情緒，從而加強(qiáng)患者的理解與配合。同時(shí)，向患者講述活檢術(shù)的成功案例，提高患者的治療積極性和信心；對于精神過度緊張或者畏懼疼痛者可遵醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜藥物或鎮(zhèn)痛藥物[5]。

3.2 術(shù)中護(hù)理

按照病灶位置，合理安排患者體位。手術(shù)過程中，應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流，從而使患者的不安情緒得到緩解。叮囑患者不要隨便移動(dòng)，盡量呼吸平穩(wěn)[6]。護(hù)士應(yīng)對患者的身體狀況密切關(guān)注，特別是要注意是否發(fā)生出冷汗、面色蒼白、心慌、氣急等不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的救助措施。手術(shù)結(jié)束后，需要再次進(jìn)行胸部掃描，以檢查是否存在并發(fā)癥。如無異常情況，則將患者護(hù)送回病房。

3.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)后，應(yīng)讓患者臥床休息，并使用心電儀做好監(jiān)護(hù)工作，對患者的血氧飽和度、血壓、心率等指標(biāo)變化做出記錄，警惕產(chǎn)生并發(fā)癥[7]。對患者咯血、氣急、胸痛、胸悶等癥狀嚴(yán)密關(guān)注。檢查患者的穿刺部位是否有血腫、滲血現(xiàn)象，叮囑患者在穿刺結(jié)束后，要按壓創(chuàng)傷部位5～10分鐘，并且保持穿刺部位的干燥。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告訴患者術(shù)后胸部或許會(huì)有輕微痛感、痰液中帶血絲等現(xiàn)象，這些都屬于正常癥狀，讓患者不必?fù)?dān)心，并注意24小時(shí)內(nèi)避免胸部過度起伏。為患者制定合理飲食計(jì)劃，督促患者多食用粗纖維、易消化、高蛋白的食物，讓排便保持順暢。加強(qiáng)患者的自我健康意識(shí)，讓患者出院后注意休息，不要疲勞，加強(qiáng)自身免疫力，防止過度活動(dòng)。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.4.1 氣胸 氣胸是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部穿刺術(shù)的一種常見并發(fā)癥，通常在術(shù)后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，伴有慢性阻塞性肺病（COPD）病史、穿刺中咳嗽、反復(fù)穿刺、穿刺深入等因素都會(huì)提高氣胸的發(fā)生率[8]。手術(shù)后，如患者并發(fā)少量氣胸，通過監(jiān)護(hù)、吸氧、休息等處理，能夠使癥狀慢慢好轉(zhuǎn)；對于患者并發(fā)中量氣胸的癥狀，需要醫(yī)生穿刺抽氣，從而加快肺部復(fù)張；張力性氣胸則要引流術(shù)治療，術(shù)后要對患者的引流量做好密切觀察，加強(qiáng)患者血氧飽和度、生命體征等方面的觀察。24小時(shí)后，可以使用X線對患者胸部進(jìn)行復(fù)查，從而掌握患者的氣胸恢復(fù)情況。

3.4.2 出血 痰中帶血及少量咯血較為常見，少部分患者出現(xiàn)大咯血。對于少量咯血，護(hù)士應(yīng)耐心和藹地向患者家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，告知其咯血為CT引導(dǎo)經(jīng)皮下肺部穿刺術(shù)的常見并發(fā)癥，短時(shí)間內(nèi)能夠自行治愈，叮囑患者要多臥床休息。臥床時(shí)，將頭部向一側(cè)傾斜，讓患者嘗試自主咳嗽，從而將氣道中的血液排除[9]?；颊咴诖罅靠┭陂g，家屬與患者的情緒通常較為緊張，較大的情緒起伏會(huì)加重咯血癥狀，從而容易出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，會(huì)對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。臨床護(hù)理人員應(yīng)輔助醫(yī)生進(jìn)行吸氧工作，并使用相應(yīng)藥物止血，對患者的生命體征實(shí)時(shí)監(jiān)測，一旦出現(xiàn)呼吸困難、大量出汗、嘴唇紫紺等癥狀，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生，使用氣管插管治療。通過對患者進(jìn)行健康宣教，盡量防止發(fā)生咯血窒息現(xiàn)象，從而幫助患者平穩(wěn)度過咯血急性期。血胸是肺穿刺嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因主要是進(jìn)針時(shí)誤穿入肋間血管或肺內(nèi)血管所致[10]?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、呼吸困難、心率增快、血壓下降等，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即告知臨床醫(yī)師，并積極配合建立靜脈通路，做好外科引流甚至急診開胸手術(shù)止血準(zhǔn)備。

3.4.3 胸膜反應(yīng) 多出現(xiàn)于身體虛弱、精神極度緊張的患者[11]。患者的臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、心慌、出汗、抽搐、胸悶、休克等，出現(xiàn)此類癥狀時(shí)應(yīng)拔出穿刺針，暫停穿刺，給予吸氧、靜脈補(bǔ)液支持、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)給予阿托品或腎上腺素肌注。本組患者出現(xiàn)上述不良反應(yīng)2例，給予上述處理后好轉(zhuǎn)。暫停穿刺，然后與患者充分溝通，消除患者的顧慮，擇日再次活檢成功[12]。

3.4.4 空氣栓塞 空氣栓塞是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的罕見并發(fā)癥，特別容易出現(xiàn)于肺部病灶小，特別是磨玻璃結(jié)節(jié)的活檢術(shù)，當(dāng)較多氣體進(jìn)入體循環(huán)，特別是進(jìn)入腦血管循環(huán)或冠狀動(dòng)脈時(shí)，提示預(yù)后差，死亡率高。本組病例未發(fā)生空氣栓塞。當(dāng)穿刺時(shí)患者突然出現(xiàn)失語、偏癱、意識(shí)喪失、心律失常、心跳驟停等情況時(shí)應(yīng)加強(qiáng)重視，立即停止穿刺并復(fù)查胸部CT及頭顱CT，一旦明確為空氣栓塞，需及時(shí)將患者置于頭低足高位或平臥位，并持續(xù)吸入純氧，對心肺驟停者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，配合醫(yī)生積極搶救處理，高壓氧治療是目前公認(rèn)的治療空氣栓塞的一線治療方法[13]。

4 結(jié)論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部穿刺術(shù)是診治肺部疾病的重要方法，在臨床中應(yīng)用較為普遍。然而，該手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但依然存在操作風(fēng)險(xiǎn)，容易使患者出現(xiàn)感染、咯血、氣胸、出血等病癥。術(shù)前對患者的緊張、不安情緒進(jìn)行排解，能使患者的治療舒適度與配合度得到有效提升，從而減少穿刺風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的產(chǎn)生幾率。術(shù)中對患者進(jìn)行細(xì)致且全面的觀察、護(hù)理，有助于提高醫(yī)生穿刺成功率。術(shù)后的精細(xì)化護(hù)理能夠加快患者的康復(fù)速度，并且對相應(yīng)并發(fā)癥的積極護(hù)理，能夠使患者痛苦得到有效減緩，為患者的繼續(xù)治療打下堅(jiān)實(shí)工作，這對患者的早日康復(fù)提供了強(qiáng)力支撐。