傅方潔，劉俊秀，金麗媛，杜美材，董穎，程思珺，李鈺，趙立，陳愉

患者，男，21歲，以“發(fā)熱伴寒戰(zhàn)15 d”為主訴于2016年3月14日入院?；颊呷朐呵?5 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、頭痛，夜間大汗，體溫持續(xù)39.0℃左右。患者發(fā)病以來乏力，無咳嗽、咯痰，無咯血、胸痛。既往體健。入院查體：T 39.0℃，HR 120次/min，R 19次/min，BP 120/76 mmHg。右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，直徑1 cm左右，質(zhì)中，邊界清楚，活動度可；鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺。雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心音鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下1 cm。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血WBC 3.57×109/L，N 61.2%，Hb 112 g/L，PLT 168×109/L，PCT 0.487 ng/ml，CRP 48.70 mg/L，ALT 115 U/L，AST 105 U/L，D-二聚體 1 504 μg/L，鐵蛋白939.8 μg/L，風濕免疫及腫瘤相關(guān)指標均陰性，病毒抗體測定示副流感病毒-IgA陽性。結(jié)核感染T細胞斑點試驗：A抗原檢測孔斑點數(shù)大于檢測上限值，B抗原檢測孔斑點數(shù) 253。肺CT示雙肺散在磨玻璃密度斑片影，以雙肺下葉為著，縱隔間隙淋巴結(jié)增大，全腹CT示肝脾大。骨髓穿刺檢查：吞噬細胞占0.80%，吞噬物為血小板、色素顆粒等。

患者以高熱為主訴入院，結(jié)合輔助檢查考慮患者可能存在細菌、病毒混合感染，予患者頭孢噻利、更昔洛韋聯(lián)合抗感染及保護肝功能等對癥治療。2016年3月18日患者仍高熱，并出現(xiàn)明顯呼吸困難，血氣分析示pH 7.52，PaO244 mmHg，PaCO226 mmHg，診斷Ⅰ型呼吸衰竭，予患者面罩吸氧等支持治療。3月19日復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.35×109/L，RBC 3.4×109/L，均較前明顯下降，根據(jù)患者發(fā)熱、結(jié)核斑點試驗強陽性，不除外結(jié)核感染，肺CT磨玻璃影考慮為結(jié)核變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致氧合障礙?；颊咭殉霈F(xiàn)呼吸衰竭，立即予甲基強的松龍40 mg靜脈注射，患者呼吸困難改善，復(fù)查血氣分析示PaO268 mmHg，PaCO238 mmHg。結(jié)合患者骨髓穿刺術(shù)檢查出現(xiàn)噬血細胞，及鐵蛋白升高、脾大等表現(xiàn)，考慮患者出現(xiàn)結(jié)核感染誘發(fā)的噬血細胞綜合征。在加用異煙肼、利福平、乙胺丁醇系統(tǒng)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用甲強龍40 mg,每日1次，靜脈輸注抑制炎性反應(yīng)。2016年3月23日復(fù)查肺CT示雙肺彌漫磨玻璃樣斑片影密度減低呈彌漫性微小結(jié)節(jié)改變，符合血行播散型肺結(jié)核影像表現(xiàn)，繼續(xù)抗感染及覆蓋抗結(jié)核治療?；颊唧w溫逐漸降至正常?；颊哳i部淋巴結(jié)活檢提示肉芽腫形成伴干酪樣壞死，符合淋巴結(jié)結(jié)核的病理表現(xiàn)。3月30日復(fù)查骨髓穿刺噬血細胞比例降低?；颊呱w征漸平穩(wěn)，出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療，糖皮質(zhì)激素逐漸減量。4月28日復(fù)查血常規(guī)及肝功能等指標明顯好轉(zhuǎn)。

討 論我國是結(jié)核病高負擔國家之一，肺結(jié)核的早期診斷與治療尤為重要。而對于痰菌陰性肺結(jié)核，或無咳嗽、咯痰的患者的診斷，影像學(xué)檢查具有重要價值。常見的典型血行播散型肺結(jié)核CT征象為肺內(nèi)均勻分布、大小及密度基本相同的粟粒狀陰影[1]。本例患者入院時肺CT示雙肺散在磨玻璃密度斑片影，不屬于典型的肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，易誤診為過敏性肺泡炎等其他疾病。Asaji等[2]曾報道1例青年女性粟粒性肺結(jié)核患者，入院時肺CT僅有雙肺彌漫磨玻璃影及縱隔淋巴結(jié)腫大。呂艷[3]研究發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)型肺結(jié)核患者有37.4%在肺CT中出現(xiàn)磨玻璃影，其中男性較女性更多見。血行播散型肺結(jié)核的典型影像改變需要2周左右的窗口期，因此，當患者初次肺CT無典型結(jié)核表現(xiàn)時不能排除結(jié)核感染的可能，應(yīng)在發(fā)病2周后復(fù)查肺部影像，否則可能造成漏診。本例患者幾次肺CT檢查結(jié)果及淋巴結(jié)活檢結(jié)果證實為肺結(jié)核及淋巴結(jié)結(jié)核，在病程中出現(xiàn)病情惡化，考慮與結(jié)核感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，肺泡內(nèi)水腫滲出在影像上表現(xiàn)為彌漫磨玻璃影，而在病理生理上表現(xiàn)為通氣血流比例失調(diào)，嚴重影響氧合，患者一度出現(xiàn)呼吸衰竭，若不及時處理，將威脅患者生命，此時糖皮質(zhì)激素是非常關(guān)鍵的治療藥物。在結(jié)核感染時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的前提是充分抗結(jié)核治療，否則將造成結(jié)核的進一步播散。本例患者符合我國最新菌陰肺結(jié)核診斷標準：(1)典型肺結(jié)核臨床癥狀及胸部X線表現(xiàn)；(2)抗結(jié)核治療有效；(3)肺外組織病理證實結(jié)核病變。因此，本例患者診斷明確，治療有效。提示磨玻璃影雖不是典型改變，仍不能排除結(jié)核可能，需積極復(fù)查肺CT進一步明確。

噬血細胞綜合征是一組由原發(fā)或繼發(fā)因素導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)異常激活引發(fā)過度炎性反應(yīng)的疾病。原發(fā)性噬血細胞綜合征被認為是與多種基因突變相關(guān)的染色體隱性遺傳病，多見于兒童[4]。而繼發(fā)性噬血細胞綜合征與腫瘤、感染等多種因素相關(guān)。在繼發(fā)于感染的噬血細胞綜合征中，EB病毒最為常見，而繼發(fā)于結(jié)核的噬血細胞綜合征報道較少[5]。本例患者為青年男性，既往健康，入院檢查可初步排除腫瘤及自身免疫性疾病可能，結(jié)核診斷明確且抗結(jié)核治療有效。因此，考慮本患者為結(jié)核感染引起的繼發(fā)性噬血細胞綜合征。結(jié)核分枝桿菌為胞內(nèi)寄生菌，感染后可引起細胞免疫及體液免疫的一系列反應(yīng)，在此過程中免疫細胞異常激活與大量細胞因子的釋放可能導(dǎo)致噬血細胞綜合征發(fā)生。Chen等[6]報道顯示，結(jié)核感染誘發(fā)的Th1細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能為此病的病因。結(jié)核相關(guān)的噬血細胞綜合征病死率可高達45%，而在未能及時抗結(jié)核治療的病例中可接近100%[7-8]，預(yù)后較差。

國際組織細胞協(xié)會2004年修訂噬血細胞綜合征診斷標準，本例患者符合：(1)發(fā)熱>38.5℃，持續(xù)大于7 d；(2)脾大；(3)外周血兩系細胞減少；(4)骨髓活檢出現(xiàn)噬血細胞；(5)鐵蛋白升高，鐵蛋白>500 μg/L。因此，本例患者診斷明確。此病的治療包括病因治療和誘導(dǎo)緩解治療兩方面。在誘導(dǎo)緩解治療中，我國專家共識推薦地塞米松、依托泊苷聯(lián)合方案，同時指出，在部分輕型患者中，單獨使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療可改善癥狀[9]?？紤]到本例患者為結(jié)核感染誘發(fā)噬血細胞綜合征，為避免聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致原發(fā)感染加重，在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上應(yīng)用甲強龍治療以抑制巨噬細胞、淋巴細胞活性，控制過度炎性反應(yīng)狀態(tài)。

綜上所述，對于肺CT初查顯示磨玻璃樣改變但相關(guān)實驗室檢查陽性的可疑結(jié)核患者，雖未出現(xiàn)典型結(jié)核影像學(xué)改變，仍不能除外結(jié)核感染，需及時復(fù)查肺CT，以免漏診延誤治療。當結(jié)核感染表現(xiàn)為雙肺磨玻璃影時需警惕患者病情突發(fā)惡化出現(xiàn)呼吸衰竭，在系統(tǒng)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上應(yīng)緊急應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。當患者出現(xiàn)高熱伴外周血細胞計數(shù)進行性下降、脾腫大時，需關(guān)注結(jié)核感染誘發(fā)噬血細胞綜合征，盡快完善骨髓穿刺等相關(guān)檢查以明確診斷，盡早干預(yù)以改善患者預(yù)后。