周俊，趙亮，蔡裕興，陳衛(wèi)國，唐浩

軟骨肉瘤(chondrosarcoma，CHS)是一種來源于軟骨組織的常見惡性腫瘤，約占骨原發(fā)惡性腫瘤的9.2%[1]，其病理亞型多樣，為了加深認(rèn)識(shí)，本研究回顧性分析了8例經(jīng)病理證實(shí)的骨原發(fā)性少見病理亞型軟骨肉瘤，分析其病理學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合文獻(xiàn)討論，旨在提高對(duì)本病的影像學(xué)診斷水平，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2005—2018年骨原發(fā)惡性軟骨肉瘤少見病理亞型患者8例，均經(jīng)活檢或手術(shù)病理確診。其中男5例，女3例，年齡19～64歲，中位年齡42.1歲；病史2個(gè)月～3年，有外傷史1例。

1.2 影像學(xué)檢查 8例患者均行數(shù)字化X線平片檢查(GE Revolution XR/d型)，其中4例同時(shí)行CT掃描，層厚3～10 mm；6例同時(shí)行MR檢查(場(chǎng)強(qiáng)1.5T超導(dǎo)型，Siemens Somatom)，均行Gd-DTPA 增強(qiáng)掃描，成像參數(shù)：T1WI：TR/TE 690/12 ms，T2WI：TR/TE 5 000/60 ms，層厚8 mm，視野26 cm×26 cm，矩陣256×256。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)特征 本組8例中，發(fā)生于股骨4例，肱骨2例，橈骨、肩胛骨各1例，其中骨膜型3例，透明細(xì)胞型3例，去分化型2例。骨膜型軟骨肉瘤病理示瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，部分有陷窩形成，細(xì)胞核大畸形，且濃染，可見雙核甚至多核瘤細(xì)胞，核分裂相少見，間質(zhì)呈黏液樣，局部見片狀壞死。去分化型軟骨肉瘤病理示瘤細(xì)胞異型明顯，見巨型核及多核瘤巨細(xì)胞，病理性核分裂相易見，部分區(qū)域可見軟骨樣基質(zhì)內(nèi)有陷窩形成，部分區(qū)域瘤細(xì)胞間可見成不規(guī)則編織狀排列的骨樣組織及局灶鈣化。透明細(xì)胞型軟骨肉瘤病理示瘤細(xì)胞異型明顯，核大小形態(tài)不一，染色質(zhì)豐富，呈粗顆粒狀或凝塊狀，核仁明顯，可見核分裂相，部分區(qū)域可見軟骨樣基質(zhì)內(nèi)有陷窩形成，細(xì)胞核大畸形，且濃染，部分區(qū)域瘤細(xì)胞間可見成不規(guī)則編織狀排列的骨樣組織。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 骨膜型軟骨肉瘤： 骨膜型軟骨肉瘤3例，其中1例誤診為骨軟骨瘤惡變。1例位于肱骨者X線平片中呈寬基底與肱骨干相連，寬基底臨近范圍內(nèi)的髓腔密度減低，但未見鈣化、骨化影，菜花狀突起部分邊界不清，突起部分內(nèi)可見條帶狀高密度影，周緣軟組織明顯腫脹，其內(nèi)密度較均勻。MR中，在T1WI中腫瘤表現(xiàn)為等低信號(hào)影，在T2WI中呈皂泡狀混雜高信號(hào)影，其間纖維狀分隔及周緣假包膜呈條狀、弧形低信號(hào)影；增強(qiáng)掃描顯示病灶周緣花環(huán)狀強(qiáng)化及腫瘤內(nèi)間隔線狀、弓狀樣強(qiáng)化。1例位于肩胛骨及1例位于股骨者X線平片顯示以局部骨皮質(zhì)侵蝕為主，病灶中心位于軟組織區(qū)，斷層融合圖像清晰顯示軟組織內(nèi)斑片、條索狀密度增高影。MR中T2WI顯示皂泡狀混雜高信號(hào)影及增強(qiáng)周緣花環(huán)狀強(qiáng)化較為典型。圖1見插頁Ⅱ。

2.2.2 去分化型軟骨肉瘤： 去分化型軟骨肉瘤2例，均誤診為骨肉瘤。1例X線平片示股骨中遠(yuǎn)段髓腔呈溶骨性骨質(zhì)破壞，其內(nèi)可見條索狀、大片狀高密度影，輕度膨脹，相鄰骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見層狀不連續(xù)骨膜反應(yīng)，內(nèi)后側(cè)亦可見放射狀骨針樣影，周緣軟組織明顯腫脹，內(nèi)后側(cè)軟組織內(nèi)可見明顯小片狀高密度影。另1例亦以溶骨性骨質(zhì)破壞為主，髓腔內(nèi)可見少量斑點(diǎn)、條索狀高密度影，外側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，并見Codman三角，病灶周圍可見巨大軟組織腫塊，CT上軟組織腫塊內(nèi)的高密度影部分呈環(huán)狀，部分呈棉絮狀。MR中，T1WI呈低信號(hào)，灶內(nèi)可見大片狀信號(hào)稍高影，T2WI呈較高信號(hào)，灶內(nèi)可見斑片狀更高信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)掃描腫瘤呈明顯不均勻強(qiáng)化。圖2見插頁Ⅱ。

2.2.3 透明細(xì)胞型軟骨肉瘤： 透明細(xì)胞型軟骨肉瘤3例，其中2例誤診為骨巨細(xì)胞瘤，1例誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。2例位于股骨者均呈輕中度膨脹性、溶骨性骨破壞，X線平片顯示部分邊界欠清晰，而CT上可清晰顯示病灶突破局部骨皮質(zhì)，病灶內(nèi)及周緣軟組織未見明確鈣化灶；1例位于橈骨者X線呈磨玻璃樣膨脹性骨質(zhì)破壞，周緣骨皮質(zhì)連續(xù)性欠佳，偏尺側(cè)可見層狀連續(xù)骨膜反應(yīng)，軟組織未見明顯異常，CT中可清晰顯示橈骨髓腔內(nèi)的斑塊狀高密度影。MR中，病灶呈長T1、T2信號(hào)影，僅1例可見典型皂泡狀、扇貝樣改變，其中1例可見多發(fā)液—液平面。圖3見插頁Ⅱ。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn) 骨原發(fā)性軟骨肉瘤好發(fā)于扁骨，以骨盆多見，位于長管骨者則以股骨與脛骨多見[2]。發(fā)病年齡一般較大(40～60歲)，30歲以下少見，35歲以后發(fā)病率逐漸增高；疼痛與腫脹為常見臨床表現(xiàn)，若病變臨近關(guān)節(jié)，可引起關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限，若刺激壓迫神經(jīng)則可出現(xiàn)放射性疼痛、麻木等一系列神經(jīng)癥狀。由于軟骨肉瘤各種病理亞型的生物特性不一，所以其病程發(fā)展時(shí)限與臨床癥狀差異也較大。

3.2 病理學(xué)特點(diǎn)與影像學(xué)表現(xiàn) 軟骨肉瘤按腫瘤起源可分為原發(fā)性軟骨肉瘤和繼發(fā)型軟骨肉瘤，其中原發(fā)性軟骨肉瘤的各個(gè)病理亞型分為以下6種：普通髓腔型、透明細(xì)胞型、間充質(zhì)型、骨膜型、黏液型和去分化型[3]，本組原發(fā)部位為骨組織的病例中出現(xiàn)了其中3種少見的病理亞型，本研究對(duì)其病理與影像表現(xiàn)上的特點(diǎn)進(jìn)行分析。

骨膜型CHS的特點(diǎn)之一為瘤體下面的髓腔不被破壞[4]；鏡下腫瘤組織呈分葉狀，位于表面部位的瘤細(xì)胞分化較差，并覆蓋以纖維假包膜，靠近深部處則見基質(zhì)鈣化，可見軟骨內(nèi)鈣化，瘤細(xì)胞不產(chǎn)生骨樣組織[5]。X線表現(xiàn)為皮質(zhì)表面圓形或橢圓形分葉狀軟組織腫塊，其中可有鈣化，同時(shí)常見與骨干垂直的放射狀骨針及三角形骨膜反應(yīng)。CT可以更加清楚地顯示腫塊的范圍、鈣化及骨膜反應(yīng)的特征，沒有鈣化的部分其密度低于肌肉[6]。本組2例骨膜型CHS周緣軟組織腫塊較明顯，發(fā)生于肩胛骨者在X線平片中即可見到放射狀骨針，在其X線斷層融合圖像中可清晰顯示軟組織內(nèi)的不規(guī)則鈣化灶，診斷惡性腫瘤難度不大，但原發(fā)部位為軟組織或骨組織較難確定;另1例發(fā)生于肱骨者呈寬基底與肱骨干相連，對(duì)骨髓腔的侵犯不明顯，相鄰骨質(zhì)未見明確骨膜反應(yīng)，術(shù)前X線平片誤診為骨軟骨瘤惡變；軟組織腫塊在MR上表現(xiàn)為T1WI 不均勻低信號(hào)，T2WI為不均勻高信號(hào)。MR增強(qiáng)掃描為周邊強(qiáng)化和其內(nèi)分隔樣強(qiáng)化，而骨髓腔未見改變[7]。本組2例MR中增強(qiáng)后邊緣及分隔呈比較典型的“花環(huán)狀”強(qiáng)化，具有較典型的軟骨肉瘤特征，有助于術(shù)前診斷。

去分化型CHS是一種高度惡性骨腫瘤，腫瘤體積通常較大，其組織學(xué)特點(diǎn)為在惡性程度較低的CHS基礎(chǔ)上合并去分化、非軟骨性肉瘤成分[8-9]，分化較好的瘤體部分可見軟骨基質(zhì)和輕度異形性的軟骨細(xì)胞成分，位于骨皮質(zhì)和松質(zhì)骨內(nèi)，而去分化的部分位于軟組織內(nèi)，可有成骨肉瘤成分，或增大的卵圓形細(xì)胞具有纖維肉瘤的特性，甚至出現(xiàn)惡性纖維組織細(xì)胞瘤的特性[10-11]。 本組2例去分化型CHS均出現(xiàn)骨肉瘤成分，X線上出現(xiàn)的鈣化與骨化成分分別反映了組織學(xué)上的軟骨肉瘤組織部分和成骨肉瘤組織部分，其中瘤骨的分布區(qū)域多在瘤軟骨鈣化聚集區(qū)的周圍或軟組織腫塊周邊區(qū)域分布，此與本病的組織學(xué)特點(diǎn)相吻合。CT在顯示骨腫瘤的病灶形態(tài)與病灶范圍方面明顯優(yōu)于 X線平片，尤其是在X線中不顯示的微小鈣化，而且對(duì)軟組織腫塊的輪廓以及腫塊中的不均勻密度的顯示也明顯優(yōu)于X線平片。文獻(xiàn)[12]提出：是否可以認(rèn)為軟骨肉瘤中有骨膜反應(yīng)者應(yīng)考慮為去分化類型，并認(rèn)為這種骨膜反應(yīng)是由瘤組織中的去分化的骨肉瘤成分或惡性程度更高的其他成分所致，筆者認(rèn)為在骨的惡性腫瘤中并不具有特異性，由于本組病例較少，此種觀點(diǎn)有待更多病例證實(shí)。MR表現(xiàn)具有高度惡性腫瘤的特點(diǎn)，去分化組織成分大多數(shù)出現(xiàn)在病灶的邊緣區(qū)域，體現(xiàn)了病灶邊緣區(qū)域的成骨組織屬性，與原發(fā)性骨肉瘤的組織學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)明顯不同[13]。增強(qiáng)掃描呈明顯的周邊和分隔樣強(qiáng)化，本組2例的強(qiáng)化特點(diǎn)更傾向于骨肉瘤，在其T1、T2中未出現(xiàn)明確的軟骨小葉分隔，其分隔樣強(qiáng)化也不顯著，筆者認(rèn)為此與軟骨肉瘤去分化為骨肉瘤程度相關(guān)，若去分化為其他惡性腫瘤組織成分所占比例越高，其影像特點(diǎn)越傾向于所占比例高的腫瘤類型。

透明細(xì)胞型CHS惡性程度相對(duì)較低，腫瘤組織呈質(zhì)軟、灰紅色，常伴有大范圍的出血及囊狀分隔形成，鏡下可見彌漫而大小、形態(tài)一致的類似軟骨細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞，包膜邊界清晰，胞漿豐富透明，細(xì)胞排列緊密而基質(zhì)量大，核小，可見細(xì)胞間花邊樣鈣化[14]。 X線表現(xiàn)大多為邊緣清晰的溶骨性破壞，其內(nèi)可見高密度分隔影及低密度囊變區(qū)，病灶呈輕度膨脹，部分可見不連續(xù)的硬化邊緣。本組3例病灶破壞均有輕、中度膨脹性，且發(fā)病部分均位于骨端關(guān)節(jié)面下，病灶及周圍軟組織均未出現(xiàn)明確鈣化病灶，1例出現(xiàn)不連續(xù)硬化邊緣，因此根據(jù)腫瘤好發(fā)部位、發(fā)病率及X線表現(xiàn)，其中2例誤診為骨巨細(xì)胞瘤；在MR中，T1WI 為等低混雜信號(hào)，T2WI為不均勻高信號(hào)，其中心低信號(hào)為基質(zhì)鈣化灶，其高信號(hào)病灶與病理對(duì)應(yīng)為透明軟骨、囊性腔或出血，并可見液—液平面，極易誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫及囊腫型骨纖維異常增殖癥[15-16]；增強(qiáng)掃描為不均勻或線、帶狀強(qiáng)化。本組1例在T2WI可見低信號(hào)分隔影，增強(qiáng)后邊緣及分隔呈較典型的“花環(huán)狀”“扇貝樣”強(qiáng)化，與鏡下腫瘤內(nèi)富含小葉間隔以及間隔富含纖維血管有關(guān)，較有特征性；而另1例出現(xiàn)明顯液—液平面，術(shù)前X線平片與MR均誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。

總之，骨原發(fā)性軟骨肉瘤的各種少見病理亞型是一組惡性程度差異較大、臨床表現(xiàn)多樣的惡性腫瘤，其影像表現(xiàn)具有一般軟骨肉瘤的部分特點(diǎn)，各種亞型又根據(jù)自身組成成分特點(diǎn)而具有相應(yīng)特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，因此，對(duì)于此類腫瘤的影像診斷并不在于準(zhǔn)確地做到病理亞型的診斷，而是如若觀察到一般軟骨肉瘤的部分影像特點(diǎn)，能夠考慮到是其某種亞型的可能，在診斷與鑒別診斷中能夠提及，從而給予臨床較準(zhǔn)確的提示，對(duì)臨床治療與手術(shù)方案的制定，以及預(yù)后評(píng)估有非常重要的指導(dǎo)作用。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

周?。涸O(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，資料收集整理，論文撰寫；趙亮、蔡裕興：資料收集整理，數(shù)據(jù)分析；陳衛(wèi)國：提出研究思路，論文修改；唐浩：設(shè)計(jì)研究方案，論文審核