杜金環(huán)，趙艷紅，顧萌萌

作者單位： 150000 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科

患者，49歲，因“陰道流血10 d，加重3 d”于 2018年 6月 14日入院。患者10 d前進(jìn)入月經(jīng)期，但經(jīng)期明顯延長，近3 d陰道流血加重，2 d前自行口服孕酮治療，癥狀未見緩解。既往有輸血史，無肝炎病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，結(jié)膜蒼白，周身皮膚無出血點，皮膚、鞏膜無黃染，頸部對稱，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音；心律齊，無病理性雜音。肝脾未觸及，雙下肢無水腫。外院查凝血功能：Fib 0.61 g/L, TT 34.7 s。婦科門診彩色超聲報告：子宮內(nèi)膜欠均，多發(fā)子宮肌瘤(合并子宮腺肌病)，宮頸回聲欠均。行人纖維蛋白原 1.0 g/L替代治療。入院后檢查血：WBC 8.70×109/L，Hb 84.98 g/L，PLT 235.70×109/L，F(xiàn)ib 0.92 g/L。查肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、尿常規(guī)及便常規(guī)均正常，乙肝五項正常，丙肝抗體陰性。給予靜點人纖維蛋白原、注射用卡絡(luò)磺鈉及口服孕酮等治療，并進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查。檢測患者妹妹及女兒Fib，結(jié)果妹妹為0.75 g/L，女兒為0.65 g/L。結(jié)合患者病史、家族史、癥狀體征及相關(guān)輔助檢查，診斷為原發(fā)性低纖維蛋白原血癥(primairy hypofibrinogenema )，子宮肌瘤?；颊咦≡浩陂g多次復(fù)查纖維蛋白原，并繼續(xù)靜滴人纖維蛋白原。入院后第9天，患者出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查Fib 1.11 g/L。建議患者出院后繼續(xù)接受婦科治療。

討 論 原發(fā)性低纖維蛋白原血癥是一種罕見的遺傳性血液系統(tǒng)疾病，其臨床表現(xiàn)是出血和血栓形成。本病尚無有效的靶向藥物，治療方法主要是輸注血漿、冷沉淀物和纖維蛋白原替代治療。原發(fā)性低纖維蛋白原血癥于1935年首次報道，目前文獻(xiàn)中共報道約40例[1]。本例為原發(fā)性低纖維蛋白原血癥合并子宮肌瘤，文獻(xiàn)報道少見。纖維蛋白原分子在肝細(xì)胞合成，是血漿中含量最豐富的凝血因子，正常人血漿中含量為1.8～3.5 g/L，血漿中半衰期約4 d，它作為凝血鏈中的一個重要因子——凝血因子I，在凝血過程的后期階段發(fā)揮重要作用，當(dāng)其血漿含量低于1.0 g/L時，可出現(xiàn)出血癥狀。原發(fā)性低纖維蛋白原血癥多為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳，患者以雜合子多見[2-3]。據(jù)統(tǒng)計，引起原發(fā)性低纖維蛋白原血癥的基因突變有50多種，主要包括錯義、無義、剪切位點、啟動子、小的插入和缺失等6種突變，其中錯義突變占大多數(shù)[4-5]。構(gòu)成人Fib的3種多肽鏈Aα、Bβ、γ分別由3個獨立的基因FGA、FGB、FGG編碼，其中發(fā)生在FGA基因的突變類型最豐富，占40%以上，其次為FGB、FGG[6]。

本例患者以出血為主要表現(xiàn)，初步診斷為低纖維蛋白原血癥。低纖維蛋白原血癥分為原發(fā)性和獲得性。患者化驗結(jié)果顯示Fib降低，TT延長，APTT 、PT正常，D-二聚體正常，可被正常的血漿及纖維蛋白原糾正?；蛲蛔儥z測技術(shù)是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床上受到很大限制，只能通過排除繼發(fā)性纖維蛋白原降低的因素而確診。該患者無原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，無肝臟病史，未應(yīng)用藥物，其妹妹及女兒有相似的實驗室結(jié)果，可診斷為原發(fā)性低纖維蛋白原血癥。原發(fā)性低纖維蛋白原血癥不是臨床常見病，但具有較大的遺傳危害性[7]。

現(xiàn)已有文獻(xiàn)報道纖維蛋白原的水平對腫瘤等疾病的治療及預(yù)后具有重要意義[8-9]。患者Fib<1 g/L時，凝血功能異常，不排除與原發(fā)病有關(guān)，子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，藥物治療在子宮肌瘤中非常重要，采用抗雌激素治療抑制腫瘤細(xì)胞，減少纖維蛋白原降解。同時給予補充血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等對癥支持治療。雖然纖維蛋白原替代治療可以明顯改善原發(fā)性低纖維蛋白原血癥患者的出血癥狀，但其發(fā)生血栓性疾病的概率較正常人高，其機(jī)制尚不清楚。總之，對于合并腫瘤的原發(fā)性低纖維蛋白原血癥的患者，及早明確診斷，積極治療，權(quán)衡利弊，合理用藥，才能確保獲得最佳臨床效益。