宋芳 潘振濤 黃巧娟 葉恭杰

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺內(nèi)和/或肺外病因所致，并以頑固性低氧血癥為重要特點(diǎn)的臨床綜合征［1］。ARDS可于24～48 h內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)主要是呼吸急促、口唇和指（趾）端發(fā)紺及無法用常規(guī)氧療緩解的呼吸困難等［2］，病死率為30%～50%［3］。低磷血癥為重癥監(jiān)護(hù)治療病房（intensive care unit，ICU）病人常見的電解質(zhì)異常［4］。有研究表明，ICU低磷血癥發(fā)生率為28.85%～33.90%，是一般普通病房患者的15倍，而中重度者占70%以上［5］。低磷血癥會(huì)造成腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）底物不足，進(jìn)而使呼吸肌無力；同時(shí)，低磷血癥也可影響肺泡表面的活性物質(zhì)，從而導(dǎo)致肺泡陷閉，可誘發(fā)或加重ARDS［6］。因此，本研究通過回顧性分析，旨在探討低磷血癥與ICU ARDS患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年11月本院東部院區(qū)ICU收治的ARDS患者458例，最終納入研究235例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“柏林定義”中ARDS的診斷［7］；年滿18周歲；患者或家屬同意本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：入院48 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院；高磷血癥（＞1.50 mmol/L）；病史資料不全或數(shù)據(jù)不足者；原發(fā)或繼發(fā)甲亢、癌癥、自身免疫系統(tǒng)疾病未控制者、連續(xù)性血液凈化（CBP）者；孕產(chǎn)婦；其他原因不適合入組的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 入組患者均于24 h內(nèi)留取動(dòng)脈血?dú)?、大生化或電解質(zhì)全套?；颊甙凑昭姿椒殖傻土籽Y組（＜0.80 mmol/L）和非低磷血癥組（0.80～1.50 mmol/L）［5］；低磷血癥組根據(jù)血磷水平分為輕度低磷血癥組（0.66～ ＜0.80 mmol/L）和中重度低磷血癥組（＜0.66 mmol/L）［8］?；仡櫺允占谢颊哂^察指標(biāo)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，綜合分析低磷血癥對(duì)ICU ARDS患者28 d病死率、拔管率及住院時(shí)間等預(yù)后的影響。

1.3 觀察指標(biāo) （1）基礎(chǔ)資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、氧合指數(shù)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分等；（2）主要預(yù)后指標(biāo)：28 d死亡率和拔管成功率；（3）次要預(yù)后指標(biāo)：機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU住院持續(xù)時(shí)間和總住院持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，組間對(duì)比采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 2020年1月至2021年11月期間，ICU共收治各類ARDS患者458例，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，235例患者作為研究對(duì)象，其中低磷血癥組79例（肺部感染27例，重癥急性胰腺炎3例，各類創(chuàng)傷患者10例，心血管意外15例，急性腦卒中19例，其他感染5例）；非低磷血癥組156例（肺部感染58例，重癥急性胰腺炎4例，各類創(chuàng)傷患者16例，心血管意外22例，急性腦卒中42例，其他感染12例，胰十二指腸術(shù)后2例）。兩組患者性別、年齡、BMI、氧合指數(shù)和APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 （1）主要預(yù)后指標(biāo)：與非低磷血癥組比較，低磷血癥組28 d死亡率增加，拔管成功率降低（P＜0.05）；（2）次要預(yù)后指標(biāo)：與非低磷血癥組比較，低磷血癥組ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），機(jī)械通氣時(shí)間增加（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

總住院時(shí)間（d）低磷血癥組 79 19（24.1）48（60.8）8.0（6.0，12.0）12.6±6.1 21.0±11.2非低磷血癥組156 20（12.8）130（83.3）6.0（4.0，9.8）11.5±8.4 21.8±11.9 t/U/χ2值 4.78 5.49 4.73 1.10 0.48 P值 0.03 0.02 0.01 0.27 0.63組別 n 28 d死亡率［n（%）］拔管成功率［n（%）］機(jī)械通氣時(shí)間［d，M（P25，P75）］ICU住院時(shí)間（d）

2.3 非低磷血癥組、輕度低磷血癥組與中重度低磷血癥組患者預(yù)后指標(biāo)比較 在79例低磷血癥組患者中，輕度低磷血癥組患者31例（39.24%）；中重度低磷血癥組患者48例（60.76%）。輕度低磷血癥組、中重度低磷血癥組與非低磷血癥組比較，28 d死亡率增高及拔管成功率降低（P＜0.05）；中重度低磷血癥組與輕度低磷血癥組比較，28 d死亡率增加，拔管成功率降低（P＜0.05）。機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

表3 三組患者預(yù)后指標(biāo)比較（±s）

注：與非低磷血癥組比較，*P＜0.05；與輕度低磷血癥組比較，#P＜0.05

項(xiàng)目 非低磷血癥組（n=156）輕度低磷血癥組（n=31）中重度低磷血癥組（n=48）F/χ2值P值血磷（mmol/L） 1.08±0.22 0.73±0.04* 0.50±0.12*# 196.11＜0.001 28 d死亡率［n（%）］20（12.8） 5（16.1）* 14（29.2）*# 7.09 0.030拔管成功率［n（%）］130（83.3） 23（74.2）* 25（52.1）*# 19.56＜0.001機(jī)械通氣時(shí)間［d，M（P25，P75）］6.0（4.0，10.0）9.0（7.0，14.0）10.0（7.0，13.0）2.19 0.110 ICU住院時(shí)間（d） 11.5±8.4 12.8±6.1 12.5±6.1 0.64 0.530總住院時(shí)間（d） 21.8±11.9 22.5±10.8 20.0±11.4 0.52 0.600

3 討論

ARDS由于病情危重、進(jìn)展迅速，需要接受ICU的救治。引起ARDS的原因大致包括肺內(nèi)和肺外兩種原因。肺內(nèi)原因?yàn)榉尾扛腥尽⒛缢?、有毒化學(xué)物質(zhì)的吸入等；肺外因素包括全身的嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大面積燒傷、休克等［8］。本研究中導(dǎo)致ARDS的病因主要有肺部感染、重癥急性胰腺炎、創(chuàng)傷、心腦血管意外、三四類手術(shù)后及其他不明原因感染，均在ARDS的常見病因范疇。

磷是機(jī)體的一種主要構(gòu)成元素，是骨骼和構(gòu)成細(xì)胞膜的主要成分，可以保證細(xì)胞膜構(gòu)成完善和功能正常，在調(diào)控酶活力、形成緩沖體系、保持機(jī)體酸堿平衡中起著關(guān)鍵的功能作用［5］。入住ICU的危重病人，由于磷攝入量下降、排出增加、磷離子的重新分布及感染等原因可引起低磷血癥。同時(shí)，低磷血癥也和病人的疾病危重程度和預(yù)后有關(guān)，可作為疾病危重標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)［5］。目前，對(duì)于ARDS的發(fā)生機(jī)理研究主要涉及免疫失調(diào)和上皮、內(nèi)皮細(xì)胞的受損機(jī)制等，但對(duì)于阻斷炎癥的級(jí)聯(lián)反應(yīng)和免疫失調(diào)的改善上并沒有達(dá)到理想的效果［9］。所以目前針對(duì)ARDS，大多采用了保護(hù)性肺透氣策略，防止出現(xiàn)各臟器功能不全［10］。

ICU低磷血癥中，有報(bào)道稱中重度低磷血癥占70%以上［5］；而在本研究中，79例低磷血癥組ARDS患者中，中重度低磷血癥組患者48例（占60.76%），提示ICU中低磷血癥更為嚴(yán)重，但低磷血癥所帶來的影響可能沒有引起ICU醫(yī)師充分的警覺。本研究中發(fā)現(xiàn)與非低磷血癥組相比，低磷血癥組28 d死亡率與機(jī)械通氣時(shí)間增加，拔管成功率降低，這可能與低磷血癥患者氧供不足、呼吸肌無力和肺泡表面活性物質(zhì)生成減少有關(guān)。眾所周知，磷作為ATP酶的主要組成成分，參加了能量貯存與運(yùn)送流程；同時(shí)，它也是人體紅細(xì)胞中2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的重要組成成分之一，在氧運(yùn)送的流程中起到關(guān)鍵作用。低磷血癥會(huì)造成ATP底物不足，進(jìn)而使呼吸肌無力，而嚴(yán)重呼吸肌無力則可引起病人的脫機(jī)困難、延遲機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)限，甚至可引起ARDS和急性心功能不全，導(dǎo)致機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗，增加ICU患者病死率［11］。同時(shí)，低磷血癥可使肺泡表面活性物質(zhì)生成降低，誘發(fā)肺泡陷閉, 進(jìn)而加重ARDS［6］。

在本研究進(jìn)一步分析中發(fā)現(xiàn)，ARDS患者輕度低磷血癥組、中重度低磷血癥組與非低磷血癥組比較，28 d死亡率增加，拔管成功率降低；中重度低磷血癥組與輕度低磷血癥組比較，28 d死亡率增加，拔管成功率降低。提示低磷血癥可能與ARDS的預(yù)后及危重程度相關(guān)。低磷血癥與ARDS患者預(yù)后的相關(guān)性，可能與磷離子自有特性有關(guān)。磷作為磷脂雙分子層的主要部分，是維系細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，血磷降低常引起心律失常、呼吸衰竭等，甚至導(dǎo)致臟器的損害，影響患者預(yù)后［12］。

有研究發(fā)現(xiàn)，低磷血癥可使粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬、趨化和殺菌功能明顯降低，從而使得感染病灶難以被局限和抑制，這與醫(yī)院獲得性肺炎的產(chǎn)生、進(jìn)展和預(yù)后都有一定的關(guān)聯(lián)［13］。然而，本研究比較非低磷血癥組與低磷血癥組的ICU住院持續(xù)時(shí)間、總住院持續(xù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與單中心、回顧性研究相關(guān)，其結(jié)論可能具有一定的偏倚，待后期開展進(jìn)一步的前瞻性病例研究予以證實(shí)。

綜上所述，ICU中ARDS伴低磷血癥患者28 d死亡率增加，拔管成功率降低，提示血磷水平的降低可預(yù)示ARDS病情的惡化，低磷血癥對(duì)ICU ARDS患者病情預(yù)后有一定的臨床指導(dǎo)意義。