李 蓉

（山東省臨沂市蘭山區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科 山東 臨沂 276002）

鼻出血是耳鼻喉科的常見急癥，其中，鼻后端出血具有暴露困難，出血量大，反復(fù)發(fā)作等特點，加上病人多年齡偏大，部分病人伴有高血壓、糖尿病、動脈硬化等全身性疾病，給止血造成困難，病人來院時比較恐慌，常規(guī)鼻腔盲目填塞和多次填塞更加劇了病人的痛苦，造成了部分病人血壓進(jìn)一步升高， 更加劇出血程度。且這種填塞極易損傷鼻腔粘膜，給部分病人造成鼻粘膜糜爛及鼻腔粘連的后遺癥，加重了病人的心理和生理負(fù)擔(dān)。我科自2008年4月—2012年11月收治鼻腔后端出血62例，均在鼻內(nèi)鏡下檢查，其中59例在鼻內(nèi)鏡下給予低溫等離子止血?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料中，男性39例，女性23例，年齡15～87歲。其中15歲1例，35～65歲 43例，65歲以上18歲，平均年齡48.6歲。其中伴有高血壓病23例，伴有糖尿病5例，均為單側(cè)出血，其中左側(cè)33例，右側(cè)29例。以上病人均已排除血液系統(tǒng)疾病及鼻腔腫瘤、外傷等因素所致。其中12例來院前已經(jīng)過1～2次鼻腔填塞失敗。本組病例均行鼻內(nèi)鏡檢查排除鼻前部出血。

1.2 出血部位

鼻內(nèi)鏡下觀察出血部位∶鼻中隔后端及鼻頂處9例，中下甲內(nèi)側(cè)緣6例，下鼻道后端穹隆部13例，中鼻道后端17例，上鼻道出血2例，鼻后孔緣出血15例。

1.3 治療方法

患者均取仰臥位，頭部墊高30°，有填塞者取出鼻腔填塞物，有高血壓者可先給與硝苯地平10mg舌下含化。年齡較大者應(yīng)在手術(shù)室心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。以1%的卡因行雙鼻腔表面麻醉，分別使用0°、30°、70°鼻內(nèi)窺鏡，一手持鼻內(nèi)窺鏡，一手持吸引器邊吸血邊指引內(nèi)窺鏡按照鼻后端出血的出現(xiàn)頻率[1]，自下鼻道后部、鼻中隔后部、后鼻孔緣、鼻頂部仔細(xì)檢查，對于出血量大，影響觀察者，可自上中下鼻道各塞入含1%的卡因的棉條一根，然后先取出上鼻道棉片，觀察鼻頂、嗅裂、上鼻道，再依次取出中鼻道和下鼻道棉片，逐次檢查，觀察到出血大致位置后，鼻腔重新放置含1%的卡因+鹽酸腎上腺素棉片，著重壓迫出血部位。待鼻腔收斂好后，再以內(nèi)窺鏡重點觀察出血區(qū)域。出血點可成噴射樣出血，靜止時可觀察到粘膜呈小粟粒狀突起，此時可以吸引器頭或鈍頭鑷子輕蹭突起，往往能誘發(fā)明顯出血，明確出血點后，以0.5%利多卡因+生理鹽水作出血點周圍浸潤注射，取低溫等離子球狀手術(shù)刀，能量調(diào)至3～4，時間4s，輕壓出血點至出血停止，粘膜發(fā)白，然后再在周圍冷凝一周。對中下道后方出血，中下甲后端影響觀察及操作時，可先對中甲或下甲后端行消融治療，對骨性肥大者，可行部分截除，然后再徹底止血。止血后，局部放置明膠海綿以保護(hù)創(chuàng)面。一般不予填塞，術(shù)后給予臥床休息，控制血壓、止血藥物及補液支持治療。出血量多的病人，可酌情給予補血。如無再次出血，3天后可出院，門診隨訪。

2 結(jié)果

本組62例患者有3例鼻孔出血兇猛，不易看清具體出血點，病人恐懼心理較重。其余59例均發(fā)現(xiàn)明確出血點并成功止血，占95%。其中2例3天后再次出血后膨脹海綿準(zhǔn)確填充于出血部位止血，亦減少了病人痛苦。其中57例均次成功。占90%。觀察三月均無發(fā)生相同部位出血。

3 討論

微波是一種高頻電磁波，利用其在生物體內(nèi)引起的熱效應(yīng)來凝固局部組織，從而封閉小血管達(dá)到止血目的。但止血特點是組織內(nèi)外迅速升溫（65～100℃），不宜有效封閉血管，而且燒灼時產(chǎn)生輻射大，高溫至組織炭化，刀頭易粘連，對粘膜及周圍組織熱輻射范圍大。

目前血管造影下動脈栓塞和結(jié)扎血管是難治性鼻出血有效的方法，但手術(shù)創(chuàng)傷性大，風(fēng)險高，且費用高，對施術(shù)者技術(shù)要求高，在基層醫(yī)院不易推廣。

鼻內(nèi)窺鏡下等離子治療具有如下優(yōu)點：（1）鼻內(nèi)窺鏡具有視野清晰寬廣，多角度的特點，配合負(fù)壓吸引器，使鼻腔鼻咽各部位暴露清晰，可以方便快捷地在直視下尋找出血點，而且避免了盲塞對粘膜的挫傷。（2）等離子消融治療的基本原理是低溫消融，射頻能量使刀頭和組織間的電解質(zhì)形成等離子體薄層，使靶細(xì)胞在低溫下打開分子鍵，分解成碳水化合物和氯化物，造成組織凝固性壞死，使小血管閉鎖而止血。由于等離子射頻能量的較低溫度（40～70℃），對組織凝固而不炭化，使止血過程不產(chǎn)生高溫，低輻射，無炭化、焦糊現(xiàn)象，從而有效保護(hù)鼻粘膜，減輕了組織的損傷，使病人的痛苦減輕，縮短了康復(fù)的周期。（3）我們臨床上經(jīng)常遇見出血點位于中下甲后方盲區(qū)，影響暴露，此時可用等離子針狀刀頭行中下甲后端消融使其縮小，以暴露視野，使病人避免了手術(shù)切除的痛苦。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下等離子止血具有治療方便快捷有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦少，治療周期短的優(yōu)點。尤其對伴有高血壓、心腦血管疾病及老年患者等不能耐受鼻腔填塞者，可作為首選止血方法。對于中下鼻甲后端隱蔽部位出血，由于等離子消融效果即刻顯現(xiàn)，可有效的解決出血點的暴露問題。當(dāng)然，等離子治療也有一定的局限性，首先，它的價格偏高；其次，等離子對血管性出血的止血效果受到大家質(zhì)疑，但鼻腔出血大多為表淺小動脈或靜脈，我們在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)等離子對鼻腔原發(fā)性出血的效果確切有效，對于少數(shù)血管較大，出血兇猛者，由于出血點不易暴露，我們還是主張鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下精確填塞出血部位而止血。