宋偉海 王年根 王潔屹 石娟芳 董佑霖

我科在門診鼻內鏡下治療首診鼻腔隱蔽部位出血患者 248例,報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2001—2008年我科門診急診收治鼻腔隱蔽部位出血患者248例,占同期門急診患者總數(shù)的0.1%,其中男性 143例,女性 105例;年齡 16～84歲;出血至就診時間 0.5h至 15d。均為單側出血。明確出血灶 163例,占 65.7%,其中下鼻道75例、嗅裂鼻中隔部 54例、中鼻道區(qū)域 13例、鼻中隔后下及偏曲后方 16例、鼻底 3例、下鼻甲中后段 2例;明確出血區(qū)域 62例,占 25%,其中中鼻道區(qū)域 44例、下鼻道 11例、嗅裂鼻中隔部 5例、上鼻道 2例;出血部位不明 23例,占 9.3%。

1.2 方法 患者坐位,根據血流方向判斷出血區(qū)域后,填入干棉片壓迫,待出血緩解后,充分表面麻醉收縮鼻腔、鼻道黏膜,換用不同類型鼻內鏡直視下探明出血灶及出血區(qū)域,其中 42例用直徑2.7mm鼻內鏡仔細檢查嗅裂、下鼻道,確認無出血灶后考慮中鼻道區(qū)域出血。38例難以探明,則在門診留觀,再次出血后尋找,5例明確出血灶,10例明確出血區(qū)域,23例出血部位仍不確切。

根據鼻腔不同情況及出血狀態(tài)采用個性化止血方法。152例在內鏡下用微波直接凝固,并填入浸有慶大霉素的明膠海綿保護;83例采用區(qū)域填塞:中下鼻道填入 3.5cm×0.8cm大小短凡士林紗條,嗅裂填入明膠海綿塊,最后在總道填入膨脹海綿,填塞時可用鼻中隔剝離子協(xié)助填塞物就位;3例出血位于下鼻道者因鼻中隔下段極度偏曲或下鼻道極狹窄,進鏡困難,用 7號長針頭作下鼻道中后段黏膜下50%葡萄糖溶液局部注射后,填入明膠海綿。對于高血壓者,血壓 ＞180/110mm Hg(1mmH g=0.133 kPa)以上者,無活動性出血時先予降壓處理。術后常規(guī)口服抗生素和馬來酸氯苯那敏。術后 4d復診,撤除填塞物,對血壓未穩(wěn)定者,適當延長填塞時間 1～2d。

1.3 療效評定標準 治療后 3個月內原發(fā)部位無活動性出血為治愈。

2 結 果

明確出血灶的 163例中,152例采用微波燒灼1次治愈,5例內鏡下微波探頭不能觸及出血灶和 6例微波燒灼時出血不止者改行區(qū)域性填塞后均治愈。明確出血區(qū)域的 62例中,經1次填塞治愈 46例,2次填塞治愈 7例,3例下鼻道出血者采用50%葡萄糖溶液注射治愈,6例仍有出血者轉院治療。不明出血部位的 23例中,5例血壓明顯升高者經控制血壓等治療后出血停止,計為治愈,13例采用中鼻道和(或)下鼻道重點填塞的,治愈 5例,8例仍有出血,5例未填塞再次出血,轉院治療。本組病例中在門急診治愈 229例,治愈率達 92.3%。

3 討 論

前鼻鏡檢查無法發(fā)現(xiàn)部位的鼻出血稱為隱蔽部位鼻出血[1-2],不包括鼻咽部,血液病、腫瘤性和外傷性出血。本組病例均在門診進行治療。(1)充分發(fā)揮鼻內鏡確定出血灶的作用[3]。首先充分表面麻醉及收縮鼻腔、鼻道,尤其是中下鼻甲外側面;再將卷曲棉球塊酌情置入中鼻甲根部前端內側或外側,撐開嗅裂或中鼻道,擴大空間;最后用直徑 2.7mm鼻內鏡直接伸入嗅裂,中下鼻道尋找出血灶。我科較少在門診行中下甲骨折法;(2)合理利用門診器械設備,尤其推薦使用直徑 2.7mm的30°鏡,可通過常規(guī)內鏡無法通過的孔道,窺清部分上鼻道、半月裂內部分結構及中下鼻甲外側面卷曲處、下鼻道穹隆前 1/3段等,本組發(fā)現(xiàn)了 2例上鼻道,3例半月裂、4例下鼻道前段、2例中鼻甲卷曲面的出血灶。頭端 15°角及桿部可輕度彎曲的微波探頭在鼻內鏡直視下對準確燒灼出血點起到了作用,解決了大部分可望而不可及的情況。作吸引管用的銀質小號咽鼓管吹張管,頭端圓鈍、易彎曲,在鼻內鏡下對吸引清理隱蔽處積血,視清黏膜狀態(tài)起到了重要作用。

在門診鼻內鏡下止血需注意以下幾點。(1)需要耐心、細心和掌握技巧,操作必須輕柔;(2)在出血灶判斷方面,暗紅色點狀突起,鼻底、鼻中隔、下鼻道穹窿等黏膜平整部位的黏膜同色的粟粒狀突起,結合血液附著等特征不難確定,對于條狀隆起則需加以擦拭以明確性質,對鼻中隔偏曲后方凹陷,以及中、下鼻甲外側面卷曲等易漏處不應忽略。根據本組病例出血灶特點,下鼻道和嗅裂區(qū)域以找到出血灶為目標,而中鼻道區(qū)域除了中鼻道后下部位外,其他結構復雜部位,不必刻意明確出血灶。另外,采用區(qū)域性填塞時在嗅裂、上鼻道填入明膠海綿塊,一是壓力足夠,二為減少術后粘連,在中、下鼻道則宜填入短油紗條[4],本組中明確中鼻道區(qū)域出血后采用區(qū)域性填塞轉院的 6例中有 5例是填入明膠海綿者。

[1]謝宏武,包小慶,陳玉贊,等.隱蔽部位鼻出血的再認識與治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(4):305-306.

[2]宋洪軍.隱蔽部位鼻出血的定位與治療探討[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2008,6(19):26-27.

[3]王向輝,錢寶和,張國明.鼻內鏡下治療老年性復發(fā)性鼻出血 32例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2008,8(6):384.

[4]張艷慧,樓正才.鼻出血堵塞材料和部位的選擇[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2008,8(3):177.