狄德鋒 孟俊梅

我科采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下逆行插管吻合治療外傷性淚小管斷裂 36例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年 12月至 2008年 12月我科對(duì)下淚小管末端或淚總管與淚囊之間發(fā)生斷裂的 36例外傷性下淚小管斷裂患者行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下逆行插管吻合術(shù),其中男性 26例,女性10例;年齡 15～58歲;就診時(shí)間為傷后 0.5 h至 2d。右眼 27例,左眼 9例。致傷原因:車禍傷 15例,拳擊傷 11例,銳器傷 6例,摔傷 3例,爆炸傷 1例。36例患者傷后未做任何處理。

1.2 方法 常規(guī)消毒、清創(chuàng)后,用 2%利多卡因加少許腎上腺素行滑車下神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。采用顯微鏡下直視法、注液法和上淚小管環(huán)鉤法尋找鼻側(cè)斷端,發(fā)現(xiàn)斷端尋找困難且離淚囊較近者,在鼻內(nèi)鏡下同側(cè)鼻腔用 1%丁卡因加腎上腺素棉片行下鼻道、下鼻甲表面麻醉并收縮下鼻甲黏膜,下鼻甲骨折內(nèi)移,將備好的硬膜外麻醉管用 45°篩竇鉗夾住自鼻淚管開口插入,遇阻力時(shí)來回抽送,助手自眼內(nèi)眥傷口內(nèi)見到麻醉管后抽出。將麻醉管自顳側(cè)斷端插入自下淚點(diǎn)抽出,拔出鋼絲芯,顯微鏡下將兩側(cè)淚小管斷端用 6-0無損傷縫線在淚小管兩斷端的前壁、后壁、上壁做褥式縫合,依次縫合眼輪匝肌、皮下組織和皮膚。將麻醉導(dǎo)管固定于眼瞼皮膚后包扎。鼻腔內(nèi)導(dǎo)管留至鼻前庭。若硬膜外麻醉管插入鼻淚管開口困難,可只插入鋼絲芯,用淚道探針外套硬膜外麻醉管自下淚點(diǎn)插入,順入鼻側(cè)淚小管斷端再入鼻淚管后,依次縫合傷口。

術(shù)后常規(guī)用抗生素3～5 d,7 d拆線,3個(gè)月后拔管。拔管后每周用慶大霉素 2萬U、地塞米松 5mg,糜蛋白酶 4000U溶入生理鹽水中沖洗淚道 2次,共 4次,而后半個(gè)月、1個(gè)月、2個(gè)月各 1次。

2 結(jié) 果

隨訪 0.5～1年,成功 35例,淚道沖洗通暢,無溢淚癥狀。失敗的 1例是由于留置導(dǎo)管脫落所致。淚小管斷裂處愈合良好。

3 討 論

外傷性淚小管斷裂在眼瞼裂傷中的發(fā)生率很高,尤以下淚小管斷裂為多。淚小管斷裂程度和支撐物及留置方式的選擇是影響淚小管斷裂吻合術(shù)療效的主要因素,鼻側(cè)斷端的尋找則是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1-2]。尋找淚小管鼻側(cè)斷端有多種方法,如上淚點(diǎn)注牛奶、熒光素液或甲基藍(lán)液、空氣或透明質(zhì)酸鈉,淚囊切開及豬尾巴探針法。我們術(shù)中多采用顯微鏡下直接尋找,從淺層到深層,根據(jù)顳側(cè)斷端位置拉攏對(duì)合情況,大致判定鼻側(cè)斷端的深淺及位置,但淚小管斷裂處距淚點(diǎn)大于 6mm者,淚小管走行位置較深,則直視法不易尋找斷端。此時(shí)可用注液法和上淚小管環(huán)鉤法,如仍困難且離淚囊較近,采取鼻內(nèi)鏡下逆行插管尋找斷端。當(dāng)傷口較深且偏于鼻側(cè),尋找淚小管遠(yuǎn)端斷端比較困難,所以采用鼻內(nèi)鏡下逆行插管尋找淚小管鼻側(cè)斷端是一種快捷有效的方法。目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)已涉及鼻眼相關(guān)外科如淚囊鼻腔造瘺術(shù)、眶減壓術(shù)、視神經(jīng)管減壓術(shù)等[3],且鼻內(nèi)鏡在基層醫(yī)院已普遍使用,當(dāng)下淚小管斷裂采用常規(guī)方法均不奏效時(shí),以鼻內(nèi)鏡輔助逆行探查尋找鼻側(cè)斷端,并行下淚小管斷裂吻合術(shù)可以作為一種方法。鼻內(nèi)鏡下逆行插管術(shù)在淚小管斷裂吻合中的應(yīng)用,避免了淚小管斷裂吻合術(shù)的不足,使淚小管吻合療效更確切、創(chuàng)傷小,且簡(jiǎn)便易行[4]。

尋找鼻淚管開口有困難時(shí)可邊自上淚點(diǎn)注水,壓迫傷口,邊在鼻內(nèi)鏡直視下觀察水流出的地方,則易于找到。吻合淚小管兩側(cè)斷端時(shí),盡量使斷面對(duì)合整齊,在結(jié)扎時(shí)用力要均勻。支撐管的留置對(duì)于預(yù)防管腔斷端吻合后瘢痕阻塞極為重要。沒有支撐管或支撐管過早脫掉,淚小管兩端必然發(fā)生瘢痕阻塞或攣縮致吻合處狹窄。采用硬膜外麻醉管作為支撐物,取材方便。顯微鏡下要注意手術(shù)技巧,減少反復(fù)操作對(duì)淚道黏膜的損傷,支撐管留置至少 2～3個(gè)月對(duì)外傷性下淚小管斷裂的治愈率至關(guān)重要[5]。

[1]李清.淚小管斷裂傷 84例的臨床處理體會(huì)[J].國(guó)際眼科雜志,2005,5(3):581-582.

[2]毛俊峰,許雪亮,劉雙珍,等.淚小管斷裂吻合術(shù)中植入淚道義管的臨床分析[J].國(guó)際眼科雜志,2006,6(4):929-930.

[3]宗賴克 KB.鼻竇疾病的診斷和治療[M].趙長(zhǎng)青,譯.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2006:317-333.

[4]陳永勤,魏艷,周濤,等.鼻內(nèi)鏡輔助下的淚小管斷裂吻合術(shù)[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2007,17(3):167.

[5]翟名燕,高振琪,孫冶青.硬膜外導(dǎo)管行外傷性淚小管斷裂吻合手術(shù)技巧及療效分析[J].臨床眼科雜志,2005,13(2):239.