楊海秦

（開遠(yuǎn)市人民解放軍第五十九中心醫(yī)院 麻醉科，云南 開遠(yuǎn) 661600）

病 例 患者，男性，年齡25歲，身高172cm，體重74kg，ASA分級(jí)N級(jí)。因“胸、腹部刀刺傷伴出血4h余”入院，查體體溫未測(cè)出，脈博 140次 /min，呼吸 24次 /min，血壓100/40mmHg，淺昏迷，左側(cè)鎖骨中段上方1cm處見一長(zhǎng)約2cm傷口，左胸壁第7肋間見一長(zhǎng)約2cm傷口，左背部腋后線肩胛下方見一長(zhǎng)約3cm傷口，內(nèi)有鮮血及氣體溢出，左側(cè)胸壁傷口、左側(cè)背部傷口，探查已進(jìn)入胸腔，左肺呼吸音弱。左側(cè)肋緣下方可見長(zhǎng)約2.5cm傷口，內(nèi)有暗紅色液體流出。右腹部臍水平處可見一長(zhǎng)約4cm傷口，腸管外露，內(nèi)有暗紅色液體流出。全腹壓痛，伴反跳痛，肌緊張。叩診肝濁音界上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腸鳴音消失，未聞及。CT提示：雙肺創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)胸腔少量積液；左側(cè)氣胸；縱隔及胸背部皮下氣腫；椎管積氣；食管胸段異常改變，食管破裂？右下腹壁疝；右腎周、腰大肌血腫。腹水。給抗休克同時(shí)急診全麻下行左側(cè)開胸探查術(shù)、胸廓畸形矯正術(shù)、肺修補(bǔ)術(shù)，胸壁外傷擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、胸閉式引流術(shù)、胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)+胃造瘺術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)程順利，麻醉滿意，手術(shù)約6.5h。術(shù)中診斷：1、左肺貫通傷；2、血?dú)庑兀?、小腸多處破裂傷；4、橫結(jié)腸破裂傷；5、胃破裂傷；6、失血性休克；7、后腹膜血腫；8、胸背部皮下氣腫。術(shù)后因患者呼吸肌力差，全身感染重，給呼吸機(jī)輔助呼吸帶氣管導(dǎo)管回ICU。

術(shù)后4h出現(xiàn)血氧飽和度下降至70%，心率增快至 170次 /min，查血?dú)夥治鎏崾荆簆H7.03，PCO269mmHg，PO235mmHg，Lac6.4mmoL/L，HCO318.2mmol/L，BE(B)-13.1mmol/L，意識(shí)已恢復(fù)。查體：頭頸部、軀干、陰囊可觸及廣泛皮下氣腫，腹腔引流管內(nèi)有氣體出；胸部DR檢查提示：雙側(cè)氣胸（右側(cè)壓縮約70%，左側(cè)壓縮約20%），雙肺呼吸音粗糙，無(wú)明顯干濕 音。全院會(huì)診后開放左側(cè)鎖骨上方傷口縫線，可見大量氣體逸出，給純氧后血氧飽和度無(wú)改善，再次探查此處傷口未進(jìn)入胸腔，傷口內(nèi)竇道斜行指向頸部。將氣管插管深度加深后，血氧飽和度逐漸上升至85%以上，左鎖骨上方傷口逸出氣體明顯減少。分析存在氣管破裂，術(shù)中氣管導(dǎo)管深度超過了裂口位置，無(wú)明顯漏氣，術(shù)后導(dǎo)管移位外移，逸氣突顯。逐行氣管切開口術(shù)，見氣管暴露處為氣管裂口約1cm，取出氣管插管，于氣管裂口內(nèi)置入一次性使用氣管切開插管（8#）并固定，連接呼吸機(jī)，模式為A/C模式，聽診肺部通氣順暢。術(shù)后第3d，呼吸機(jī)模式改為SPONT模式，血?dú)夥治龈髦笜?biāo)正常，縱隔及雙側(cè)胸壁廣泛性皮下氣腫較前大部分吸收，給予脫呼吸機(jī)，住院35d好轉(zhuǎn)出院。

討 論 多發(fā)傷是指同時(shí)發(fā)生的機(jī)體多處損傷，具有傷情危重、應(yīng)激性反應(yīng)強(qiáng)烈、傷情進(jìn)展快、合并癥與繼發(fā)損傷多以及臨床死亡率高等特點(diǎn)[1-3]。目前多發(fā)傷已經(jīng)成為威脅我國(guó)居民生命安全的五大病因[4]。臨床上多發(fā)傷漏診率達(dá)2%-40%，漏診可發(fā)生于多發(fā)傷救治的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括急診科、手術(shù)室、ICU甚至外科病房[5]。

在開放傷中，根據(jù)傷道類型分為貫通傷（有入口又有出口者）和盲管傷（只有入口沒有出口者）[6]。貫通傷依據(jù)入出口部位好推理預(yù)測(cè)易傷及組織器官，而盲管傷口只有入口無(wú)出口則易漏診深部及距傷口較遠(yuǎn)部位所傷器官組織。此病例鎖骨上刺傷為盲管傷，為斜形刺向頸部，從表面?zhèn)谝渍`認(rèn)為刺入刀傷會(huì)傷及肺，易誤導(dǎo)遺漏氣管探查。胸部皮下組織有氣積存在時(shí)，謂之皮下氣腫，胸部皮下氣腫多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頭部，腹部或其它部位的皮下蔓延[7]。而此患者為多發(fā)傷，有左肺貫通傷，血?dú)庑兀朐核娖は職饽[被誤認(rèn)為單純肺破裂所致。術(shù)中探查胸骨上傷口時(shí)未見明顯逸氣為全麻下氣管插管深度超過了氣管破裂處，掩蓋了氣管逸氣癥狀。術(shù)后回ICU導(dǎo)管輕微外移后氣管破裂處逸氣突顯，且呼吸機(jī)正壓通氣，導(dǎo)致廣泛皮下氣腫，PO2mmHg，PO270%，心率增快至170次/min。該患者入院時(shí)已有致命性三聯(lián)征：低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，如術(shù)后氣管破裂不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，嚴(yán)重低氧血癥，后果極為嚴(yán)重。

綜上所述，多發(fā)傷受傷部位多，傷情復(fù)雜，明顯外傷和隱蔽性外傷同時(shí)存在，且大多數(shù)傷員不能述說(shuō)傷情，易造成漏診。所以手術(shù)醫(yī)生探查傷情時(shí)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，勿遺漏一切有挫傷可能的組織器官。同時(shí)，也引人思考外科醫(yī)生有必要對(duì)交叉學(xué)科知識(shí)有一定了解，外科醫(yī)生知道全麻氣管導(dǎo)管是插在氣管里，但不知道具體深度是到了氣管中段（聲門下5cm處），氣管上段的破裂口有可能被導(dǎo)管封住，特別是如破裂口剛好在氣管套囊位置，套囊充氣后可以把破口封堵的毫無(wú)漏氣。此病例如能考慮到是否會(huì)傷及氣管，有可能氣管插管后掩蓋傷情，做進(jìn)一步的細(xì)致探查，應(yīng)能發(fā)現(xiàn)氣管破裂。臨床醫(yī)生只有具備這種思維模式才能避免不良后果發(fā)生。