朱兆興，王 麗，李 敬，王友生，吳鋒澤，段鳳霞，陳 剛 王 強(qiáng)，趙崇華，鞏曉霞，安國(guó)華，周 莉

（酒鋼（集團(tuán)）公司醫(yī)院 甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血約占蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）病因的80%，是一種病死率和致殘率都很高的顱內(nèi)疾病，但若能作到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，其預(yù)后將大為改觀[1]。本文旨在研究Brilliance 256層iCT 3D-CTA和3D-DSA對(duì)照，診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，全面評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤更合理、更準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷及治療提供有價(jià)值的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

病例組46例，本院2012年5月至2015年6月收治的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，男27例，女18例，年齡20～64歲，平均42.8歲，入院時(shí)Hunt-HessⅠ級(jí)13例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)11例、Ⅳ級(jí)5例、V級(jí)1例。對(duì)照組50例，同期隨機(jī)無(wú)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例，男28例，女22例，年齡21～63歲，平均43.2歲。3D-CTA及3D-DSA檢查，病例組46例在2h至2周進(jìn)行，對(duì)照組50例隨機(jī)進(jìn)行。

1.2 掃描方法

3D-CTA采用Philips Brilliance 256 iCT，Medrad雙筒高壓注射器?；€平行于聽眥線，掃描速度0.27s/圈，層厚0.9mm，層距0.45mm，120kV，200mAs，螺距0.16～0.18，矩陣512×512、1024×1024，F(xiàn)OV 25cm，跟蹤自動(dòng)觸發(fā)，閾值130HU；肘中靜脈高壓雙筒注射碘普羅胺370，劑量50ml，流率4.5ml/s。3D-DSA檢查采用飛利浦V5000 C臂數(shù)字減影高頻X線機(jī)進(jìn)行全腦血管造影。

1.3 圖像處理

CT原始橫斷面圖像數(shù)據(jù)傳至EBW工作站進(jìn)行后處理重建，三維圖像包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）。

1.4 分析測(cè)量

顱內(nèi)動(dòng)脈血管支的標(biāo)記，前交通動(dòng)脈為1支，基底動(dòng)脈加其頂端為1支，雙側(cè)后交通動(dòng)脈為2支，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈為2支，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈為2支，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈為2支，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸彎為2支，雙側(cè)眼動(dòng)脈為2支，雙側(cè)小腦后動(dòng)脈為2支。每例16個(gè)血管支。以a表示陽(yáng)性血管支數(shù)，b表示假陽(yáng)性血管支數(shù)，c為表示假陰性血管支數(shù)，d表示陰性血管支數(shù)。敏感度=a/（a+c），特異度=d/（b+d），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/（a+b），陰性預(yù)測(cè)值=d/（c+d）。

1.5 影像診斷

由3位經(jīng)驗(yàn)豐富影像的診斷醫(yī)生分別對(duì)3D-CTA、3D-DSA顯示的血管圖像獨(dú)立分析，做雙盲法對(duì)照研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)Brilliance 256層iCT 3D-CTA和3D-DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。

2 結(jié)果

2.1 在病例組46例和對(duì)照組50例中，經(jīng)3D-DSA、介入栓塞及手術(shù)治療確診動(dòng)脈瘤患者40例49個(gè)動(dòng)脈瘤。病例組39例48個(gè)動(dòng)脈瘤（其中6例多發(fā)），對(duì)照組1例1個(gè)動(dòng)脈瘤。前交通動(dòng)脈10個(gè)（20.41%），后交通動(dòng)脈13個(gè)（26.53%），基底動(dòng)脈及其頂端8個(gè)（16.33%），大腦中動(dòng)脈6個(gè)（12.25%），大腦前動(dòng)脈3個(gè)（6.12%），大腦后動(dòng)脈5個(gè)（10.20%），頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸彎2個(gè)（4.08%），眼動(dòng)脈1個(gè)（2.04%），小腦后動(dòng)脈1個(gè)（2.04%）。動(dòng)脈瘤最大直徑3～5mm（微小動(dòng)脈瘤）8個(gè)（16.33%），5～10mm（小動(dòng)脈瘤）23個(gè)（46.94%），＞10mm（大動(dòng)脈瘤）18個(gè)（36.74%）。

2.2 在病例組46例和對(duì)照組50例中，Brilliance 256層iCT 3D-CTA共觀測(cè)1440個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管支（去除由于解剖變異、遠(yuǎn)側(cè)閉鎖等原因所致的部分顱內(nèi)動(dòng)脈血管支未顯影），完全滿足診斷且圖像優(yōu)良的顱內(nèi)動(dòng)脈血管支為1423支（98.86%），差者17支（1.14%）。計(jì)算1423個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管支，陽(yáng)性支數(shù)（a）48支，假陽(yáng)性支數(shù)（b）3支，假陰性支數(shù)（c）1支，陰性支數(shù)（d）1371支。Brilliance 256層iCT 3D-CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度為97.96%，特異度為99.78%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.12%；陰性預(yù)測(cè)值為99.93%。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁的某一部分因病變而向外突出形成永久性的擴(kuò)張。動(dòng)脈壁發(fā)育性中層缺陷、動(dòng)脈粥樣硬化以及高血壓是發(fā)生動(dòng)脈瘤的三個(gè)主要因素。這些動(dòng)脈瘤通常發(fā)自Willis環(huán)及其分支、分叉和彎曲部，其好發(fā)部位依次為大腦后交通動(dòng)脈、大腦前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈，約10%～30%的病人為多發(fā)[2]。動(dòng)脈瘤可呈囊狀、梭形、柱狀、錐形和分葉狀等。囊狀動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的80%～90%，約75%的蛛網(wǎng)膜下腔出血病例是囊性動(dòng)脈瘤破裂所致。第1次出血的病死率可達(dá)40%，第2次出血病死率達(dá)60%，第3次出血鮮有存活者，未經(jīng)治療者5年內(nèi)病死率接近75%[3]。因此，早期診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和及時(shí)治療具有重要的臨床意義。

檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的存在后，還要準(zhǔn)確觀測(cè)動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頸以及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，為制訂治療方案提供可靠的依據(jù)。多年來(lái)一直以數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性、費(fèi)時(shí)、價(jià)格高、合并癥多等缺點(diǎn)。16層和64層螺旋CT血管造影（CTA）作為無(wú)創(chuàng)性的血管檢查方法，在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)有了長(zhǎng)足的發(fā)展。Velthuis等[4]報(bào)道16層CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性為95%，特異性為83%，顯示的動(dòng)脈瘤最小直徑為2mm，而DSA對(duì)顱底的小動(dòng)脈瘤常難以顯示，從而提出74%的動(dòng)脈瘤可僅根據(jù)CTA進(jìn)行手術(shù)。隨著Brilliance 256層iCT在臨床的應(yīng)用，成像的時(shí)間分辨率、空間分辨率、密度分辨率和軟件技術(shù)得到了進(jìn)一步的顯著提高，更有利于CT三維血管成像（3D-CTA），能對(duì)動(dòng)脈瘤形態(tài)、空間構(gòu)造及瘤頸進(jìn)行清晰地顯示，同時(shí)能對(duì)瘤徑與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，而這是決定選擇進(jìn)行夾閉手術(shù)或血管內(nèi)栓塞治療的條件，從而使患者獲得最佳療效的前提。本組病例49個(gè)動(dòng)脈瘤，瘤體直徑≥3mm，Brilliance 256層iCT CTA 對(duì)于動(dòng)脈瘤診斷的靈敏度達(dá)到了97.96%，特異度達(dá)到了99.78%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.12%，陰性預(yù)測(cè)值為99.93%。這與已有研究[5-6]均表明，Brilliance 256層iCT 3D-CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢查效果是確切的，與頭顱3D-DSA基本一致。

目前，3D-DSA全腦血管造影仍然是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而其本身有一定的創(chuàng)傷性和局限性。Brilliance 256層iCT 3D-CTA憑借良好的圖像質(zhì)量，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有著極好的顯示效果，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示十分清晰，可以準(zhǔn)確測(cè)量瘤體大小、瘤頸的寬度，尤其對(duì)載瘤動(dòng)脈的定位有重要的臨床價(jià)值。它還可以觀察載瘤動(dòng)脈管腔的狹窄、擴(kuò)張程度，并了解附壁血栓情況，可以全面評(píng)估血管。3D-CTA檢查作為一種安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，可以取代3D-DSA，作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷及術(shù)前評(píng)估的有效檢查，但對(duì)于瘤體直徑＜3mm的超小動(dòng)脈瘤的檢出與評(píng)價(jià)尚需進(jìn)一步研究。