李 蓓，李東豪，胡 利，聞毅頤

0引言

蠕形螨是寄生于人體和哺乳動(dòng)物的毛囊和皮脂腺內(nèi)小型永久性寄生螨[1]，中國平均蠕形螨感染率為30.53%[2],且隨著年齡增長有增高的趨勢(shì)，70歲以上人群蠕形螨感染率將近100%[3]。只有兩種蠕形螨可寄居于人體，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨[4-5]。在眼部毛囊蠕形螨通常成群聚集在睫毛的根部和毛囊中，引起前瞼緣炎；皮脂蠕形螨單個(gè)寄居在皮脂腺和瞼板腺，可引起后瞼緣炎[6-7]。蠕形螨是機(jī)會(huì)致病寄生螨，人體感染蠕形螨后，當(dāng)不良衛(wèi)生習(xí)慣或免疫力低下時(shí)可能導(dǎo)致蠕形螨瞼緣炎的發(fā)生。蠕形螨瞼緣炎的臨床表現(xiàn)以眼癢、眼異物感、眼干、瞼緣充血、鱗屑及睫毛根部袖套狀分泌物為主[8]。蠕形螨瞼緣炎目前治療以局部藥物殺螨為主，并聯(lián)合局部抗炎和針對(duì)瞼板腺功能障礙相關(guān)干眼的療法。目前已證實(shí)具有殺螨作用的是茶樹油制劑，其中的Terpinen-4-ol(T4O)為殺螨的主要活性成分[9]。目前臨床上常用茶樹油配制的眼膏，但其無商品化制劑，稀釋、制作及保存較困難。另外茶樹油眼貼及眼瞼清潔濕巾也逐漸進(jìn)入市場，茶樹油清潔濕巾主要用于上下瞼緣的清潔，尤其是睫毛根部，每天2次，建議持續(xù)治療2～3mo。此外，甲硝唑、奧硝唑等也有殺螨作用，但20g/L甲硝唑凝膠尚無市場化制劑，且為超適應(yīng)證用藥[10-11]。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選取2017-10/2019-03廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科門診就診的蠕形螨瞼緣炎患者72例。其中男28例，女44例，年齡22～77歲，病程為7d～5mo。其中43例既往曾被診斷為慢性結(jié)膜炎、過敏性結(jié)膜炎、病毒性角膜炎、鱗屑性瞼緣炎等，曾使用抗生素滴眼液、人工淚液等藥物治療，癥狀反復(fù)或無明顯好轉(zhuǎn)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合蠕形螨性瞼緣炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)未曾使用茶樹油或緣螨凈茶樹油清潔濕巾，近3mo內(nèi)未使用妥布霉素地塞米松眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液治療。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)鱗屑性瞼緣炎、沙眼、急性結(jié)膜炎、角膜接觸鏡配戴患者；(2)其他感染性瞼緣炎，如細(xì)菌、真菌、病毒感染等；(3)抗青光眼藥物、抗抑郁藥物、抗雄激素藥物用藥史；(4)妊娠或哺乳期婦女，嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.1.3分組及治療方法采用隨機(jī)序列軟件，給每位患者按順序分配一個(gè)隨機(jī)序列數(shù)(1～99)，其值除以3，余數(shù)為1則進(jìn)入試驗(yàn)組，余數(shù)為2則進(jìn)入對(duì)照1組，余數(shù)為0則進(jìn)入對(duì)照2組。試驗(yàn)組給予妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合緣螨凈茶樹油清潔濕巾治療，對(duì)照1組給予妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合50g/L茶樹油配制的眼膏，對(duì)照2組給予50g/L茶樹油配制的眼膏，分別于治療7、14、30d后隨訪，30d隨訪時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估。三組患者性別、年齡分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組入組24例，對(duì)照1組入組25例，對(duì)照2組23例。其中47例患者角膜上皮點(diǎn)狀染色。入組所有患者均無藥物過敏及不良反應(yīng)。本研究通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與患者均被告知研究詳情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1拔睫毛計(jì)數(shù)螨蟲方法受檢眼鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，在裂隙燈下，用無菌眼科睫毛鑷從上、下瞼分別拔除3根睫毛[12]，盡量選擇根部伴有脂樣袖套狀分泌物的睫毛，睫毛鑷夾住目標(biāo)睫毛后，輕旋轉(zhuǎn)3～4周以松動(dòng)睫毛后拔取睫毛，將取下的睫毛分別平行放置于載玻片上，滴20μL無水乙醇靜置20min后，蓋上蓋玻片后放置光學(xué)顯微鏡上觀察。進(jìn)行蠕形螨計(jì)數(shù)，計(jì)算成蟲、幼蟲及蟲卵的數(shù)量。如雙眼皆發(fā)病，選擇病情嚴(yán)重眼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 50g/L茶樹油眼膏的配制1000g/L茶樹油0.5mL，凡士林10g混合于消毒容器中，配制成50g/L茶樹油眼膏，水浴加熱至40℃～50℃，混合冷卻。

1.2.3給藥方法試驗(yàn)組：患眼使用妥布霉素地塞米松眼膏每日2次；囑患者在熱敷、按摩、瞼緣清潔后，取出緣螨凈茶樹油清潔濕巾裹在食指上，輕閉眼，由內(nèi)向外水平方向適度用力擦拭3～5次，約30s，無需清洗，每日早晚各使用1次。對(duì)照1組：患眼使用妥布霉素地塞米松眼膏每日2次；囑患者在熱敷、按摩、瞼緣清潔后，使用無菌棉簽取少量50g/L茶樹油眼膏涂抹于瞼緣，無需清洗，每日早晚各重復(fù)1次。對(duì)照2組：囑患者在熱敷、按摩、瞼緣清潔后，使用無菌棉簽取少量50g/L茶樹油眼膏涂抹于瞼緣，無需清洗，每日早晚各重復(fù)1次。

表1 三組患者治療前后蠕形螨計(jì)數(shù)比較只/6根睫毛)

注：試驗(yàn)組：給予妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合緣螨凈茶樹油清潔濕巾治療；對(duì)照1組：給予妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合50g/L茶樹油配制的眼膏；對(duì)照2組：給予50g/L茶樹油配制的眼膏。

1.2.4臨床癥狀評(píng)分對(duì)患者治療前和治療30d后進(jìn)行癥狀問卷評(píng)分。問卷包括瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光、分泌物增多、睫毛脫落等8項(xiàng)。問卷中每項(xiàng)眼表癥狀評(píng)分按癥狀持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度計(jì)算：0分：無；1分：偶有，不影響日常生活；2分：大于1/3時(shí)間出現(xiàn)，中度不適；3分：大于2/3時(shí)間出現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活。癥狀總評(píng)分計(jì)算：8道題評(píng)分的總和，0～24分不等，分?jǐn)?shù)越高表明眼表不適程度越高。

1.2.5臨床體征評(píng)分對(duì)患者治療前和治療30d后進(jìn)行裂隙燈下觀察到的臨床體征進(jìn)行評(píng)分，所有評(píng)分均來自同一眼科醫(yī)師。臨床體征包括：瞼緣充血水腫，瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張，瞼板腺開口堵塞，瞼板腺分泌物性狀等4項(xiàng)[13]。如雙眼皆發(fā)病，選擇病情較嚴(yán)重眼進(jìn)行評(píng)分。瞼板腺開口堵塞評(píng)分分為0～3分，0分：無；1分：<1/3瞼緣；2分：≥1/3且<2/3瞼緣；3分：≥2/3瞼緣。瞼板腺分泌物性狀評(píng)分為0～3分：0分，清亮；1分，污濁：2分，顆狀或奶黃樣；3分，牙膏狀[13]。瞼緣充血水腫、瞼緣毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)u分分為0～3分：0分:沒有；1分，輕度；2分，中度；3分，重度。臨床體征總評(píng)分計(jì)算：4項(xiàng)評(píng)分的總和，0～12分不等，分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重。

2結(jié)果

2.1治療前后蠕形螨鏡檢計(jì)數(shù)比較三組治療前蠕形螨計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.19，P=0.83)。三組治療后蠕形螨計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.67，P<0.01)。三組治療前后蠕形螨計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2三組患者治療前后癥狀評(píng)分比較三組患者治療前癥狀總評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.36，P=0.263，表2)。三組患者治療后癥狀總評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 三組患者治療前后癥狀總評(píng)分比較分)

注：A組：試驗(yàn)組；B組：對(duì)照1組；C組：對(duì)照2組。

表3 三組治療前后患者體征總評(píng)分比較分)

注：A組：試驗(yàn)組；B組：對(duì)照1組；C組：對(duì)照2組。

(F=16.22，P<0.001)。把治療前后癥狀總評(píng)分差值(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)作為患者癥狀改善的指標(biāo)，三組總評(píng)分差值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.05，P<0.001，表2)。采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組和對(duì)照1組總評(píng)分差值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)，試驗(yàn)組和對(duì)照2組總評(píng)分差值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對(duì)照1組和對(duì)照2組總評(píng)分差值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

2.3三組患者治療前后體征評(píng)分比較三組患者治療前體征總評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.43，P=0.656)，三組患者治療后體征總評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.69，P=0.075，表3)。把治療前后體征總評(píng)分差值(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)作為患者體征改善指標(biāo)，三組總評(píng)分差值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.10，P=0.001)。采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組和對(duì)照1組總評(píng)分差值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.991)，試驗(yàn)組和對(duì)照2組總評(píng)分差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，表3)，對(duì)照1組和對(duì)照2組總評(píng)分差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

3討論

蠕形螨感染引起眼表疾病日益受到關(guān)注。近年來多項(xiàng)研究表明，蠕形螨寄居眼部與瞼緣炎、瞼板腺功能障礙[14-16]、復(fù)發(fā)性瞼板腺囊腫[17]、胬肉復(fù)發(fā)[18]、干眼癥[19]等多種眼表疾病相關(guān)。蠕形螨瞼緣炎主要累及瞼緣皮膚、睫毛囊和腺體以及瞼板腺[8]。林麗萍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在1052例瞼緣炎患者中蠕形螨感染率為55.3%。在Bhandari等[21]學(xué)者的研究中，瞼緣炎患者螨蟲感染率高達(dá)90%。既往學(xué)者研究認(rèn)為蠕形螨引起瞼緣炎的機(jī)制有以下幾種：蠕形螨在毛囊和皮脂腺的活動(dòng)會(huì)給組織帶來機(jī)械性損傷；蠕形螨寄生于毛囊和皮脂腺，通過刺吸宿主細(xì)胞和食用皮脂腺分泌物來獲取營養(yǎng)；蠕形螨攜帶的菌群引起炎癥反應(yīng)；蠕形螨及其產(chǎn)物可造成宿主化學(xué)性或變應(yīng)性改變[22]，引起組織炎癥反應(yīng)[13，23]。早期發(fā)現(xiàn)及治療蠕形螨感染可以防止其發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此早期診斷及治療蠕形螨瞼緣炎有重要的意義。

妥布霉素地塞米松眼膏對(duì)瞼緣炎的治療有較好的效果，不僅可以減少局部組織的菌群，還可改善眼紅、眼癢、畏光等癥狀和瞼緣鱗屑、充血、瞼板腺分泌物狀態(tài)和開口的異常等體征[24]。李立虎等[25]研究表明，妥布霉素地塞米松眼膏對(duì)瞼板腺功能障礙患者療效較紅霉素更佳。本次研究中妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合緣螨凈茶樹油清潔濕巾組和妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合50g/L茶樹油眼膏組均選用了妥布霉素地塞米松眼膏，結(jié)果表明這兩組在對(duì)患者癥狀和體征的改善方面，均優(yōu)于未使用妥布霉素地塞米松眼膏的對(duì)照2組。但長期使用妥布霉素地塞米松眼膏可能導(dǎo)致眼壓升高等不良反應(yīng)[26-28]。在本研究入組研究對(duì)象72例中，暫未出現(xiàn)過敏反應(yīng)、眼壓明顯升高等藥物不良反應(yīng)。

蠕形螨瞼緣炎與其他類型瞼緣炎的治療原則不完全一致。常用治療方法有物理治療及藥物治療。物理治療主要包括眼瞼按摩、熱敷、擦洗等，通過擦洗瞼緣可清除睫毛根部附著的分泌物、鱗屑等。但僅通過物理治療不能根治蠕形螨瞼緣炎。藥物治療除了可選用妥布霉素地塞米松制劑抗炎、抗感染治療，還需殺螨治療。Gao等[29]研究發(fā)現(xiàn),茶樹油對(duì)蠕形螨有較好的殺滅作用，并呈濃度依賴性。近年來茶樹油的療效逐漸受到重視。本研究中發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組、對(duì)照1組和對(duì)照2組在治療后螨蟲計(jì)數(shù)對(duì)比治療前均明顯減少，與高瑩瑩等[30]研究相似，50g/L茶樹油眼膏在治療蠕形螨瞼緣炎4wk后，蠕形螨計(jì)數(shù)鏡檢與治療前相比明顯減少，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

以癥狀改善指標(biāo)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照1組及對(duì)照2組，對(duì)照1組優(yōu)于對(duì)照2組。在體征改善指標(biāo)上，試驗(yàn)組和對(duì)照1組相仿，均優(yōu)于對(duì)照2組。與柯蘭等[13]的研究報(bào)道相似，妥布霉素地塞米松和50g/L茶樹油眼膏聯(lián)合用藥比50g/L茶樹油眼膏單一用藥對(duì)蠕形螨瞼緣炎患者的癥狀和體征改善更為顯著。在癥狀改善指標(biāo)的比較上，試驗(yàn)組與對(duì)照1組結(jié)果差異有顯著性，這可能與茶樹油清潔濕巾在使用過程中對(duì)瞼板腺有按摩擦拭作用及其使用方便、使用感佳有關(guān)。

在臨床工作中蠕形螨瞼緣炎容易被誤診，病程遷延不愈，各種抗生素滴眼液和眼膏效果欠佳。用緣螨凈茶樹油清潔濕巾擦拭瞼緣，一方面是茶樹油對(duì)蠕形螨的殺滅作用，另一方面是基于茶樹油本身具有的消毒、抗炎、殺菌的作用，且濕巾對(duì)瞼緣清潔和物理按摩擦拭對(duì)瞼板腺功能障礙也有一定的治療作用[30]。比起50g/L茶樹油眼膏，茶樹油清潔濕巾具有便攜、易保存、不易變質(zhì)的特點(diǎn)。妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合緣螨凈茶樹油清潔濕巾的治療方法簡便易行，療效顯著，對(duì)眼部刺激作小，患者接受度廣，不良反應(yīng)少。