種志榮，董 娓，魯 波，段思娜，肖 瀟

0引言

青光眼和白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)排名前兩位的致盲眼病[1]，并且青光眼造成的視力損傷為不可逆損傷。據(jù)估計(jì)，中國(guó)有940萬(wàn)40歲以上的人患有青光眼性視神經(jīng)病變，其中原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)占全球的47.5%，老年患者患病比例居世界首位[2-3]。PACG是造成我國(guó)青光眼患者雙眼失明的主要病因，這就需要早期診斷，并為患者選擇合適的治療方案[3]。隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展和檢查技術(shù)的進(jìn)步，PACG和年齡相關(guān)性白內(nèi)障兩種眼病在老年人中常同時(shí)存在。對(duì)于周邊房角廣泛黏連的PACG，我們通常采用小梁切除術(shù)來(lái)延緩或者阻止病情進(jìn)展[4]，但手術(shù)又可能加重白內(nèi)障病情，影響患者視力的恢復(fù)。因此兩種手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式的選擇成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。已證實(shí)，白內(nèi)障摘除術(shù)可降低眼壓，有助于治療PACG[5]。兩種手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行比單純的白內(nèi)障摘除術(shù)能更大幅度降低眼壓[6]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術(shù)(Phaco)聯(lián)合房角分離術(shù)可用于治療PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障[4]。因此如何選擇聯(lián)合手術(shù)以及選擇什么樣的聯(lián)合手術(shù)成為主要問(wèn)題。本研究回顧了我院2013-03/2018-02期間收治的PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障并采用聯(lián)合手術(shù)患者的病例資料并進(jìn)行分析，為PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的手術(shù)治療方案的制定提供參考依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。收集我院2013-03/2018-02期間收治的PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者96例108眼。根據(jù)治療方式不同分為兩組：房角分離術(shù)聯(lián)合Phaco組(A組)50例54眼，男22例22眼，女28例32眼，平均年齡51.6±10.2歲；小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco組(B組)46例54眼，男20例24眼，女26例30眼，平均年齡58.1±14.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷明確；病例資料完整；術(shù)前1wk無(wú)急性發(fā)作，且應(yīng)用降眼壓藥物后術(shù)前眼壓≤30mmHg；靜態(tài)前房角閉合范圍≥180°；晶狀體核硬度分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)(Emery分級(jí))；隨訪時(shí)間≥12mo(截止2019-02)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有內(nèi)眼手術(shù)史；色素膜炎病史；除PACG和年齡相關(guān)性白內(nèi)障外合并其它疾病。兩組患者性別、年齡、術(shù)前視力、眼壓、中央前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)以及六角形細(xì)胞比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2方法所有手術(shù)均由同一術(shù)者局部麻醉下完成手術(shù)。所有患者術(shù)前3d左氧氟沙星滴眼液滴患眼，4次/d。房角分離術(shù)聯(lián)合Phaco(A組)：右上象限10∶00～11∶00透明角膜作3.0mm角膜隧道切口，左側(cè)透明角膜緣內(nèi)做輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，晶狀體核的超聲乳化吸除，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。周邊房角全周360°注入黏彈劑加深房角，房角鏡觀察可看到鞏膜突說(shuō)明關(guān)閉的房角已打開(kāi)后，吸出黏彈劑。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液，4～6次/d。2wk后根據(jù)病情逐漸減量。小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco(B組)：角鞏緣11∶00～1∶00做結(jié)膜切口，12∶00做以角鞏緣為基底的梯形板層鞏膜瓣，鞏膜瓣下放置0.04%絲裂霉素棉片2min后生理鹽水反復(fù)沖洗。右上象限10∶00～11∶00透明角膜作3.0mm角膜隧道切口，超聲乳化手術(shù)同A組，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，前房再次注入黏彈劑，于12∶00鞏膜瓣下刺入前房，切除部分小梁組織，做虹膜根切口，縫合鞏膜瓣。術(shù)后治療同A組。

分別記錄兩組患者術(shù)前和末次隨訪(截止2019-02，隨訪時(shí)間≥12mo)時(shí)最佳矯正視力(轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力)、眼壓、中央前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)以及手術(shù)失敗率、術(shù)后復(fù)發(fā)率、手術(shù)時(shí)間、平均住院日。手術(shù)失敗定義為：術(shù)后至少兩次隨機(jī)眼壓≥22mmHg，且可排除殘余黏彈劑的影響和糖皮質(zhì)激素影響。術(shù)后復(fù)發(fā)定義為：術(shù)后眼壓恢復(fù)正常(≤21mmHg)后隨訪期間再次升高，且至少兩次隨機(jī)眼壓≥22mmHg，房角分離組靜態(tài)前房角再次閉合范圍≥180°[4]。手術(shù)失敗率=手術(shù)失敗眼數(shù)/總眼數(shù)×100%；術(shù)后復(fù)發(fā)率=隨訪期間復(fù)發(fā)眼數(shù)/(總眼數(shù)-手術(shù)失敗眼數(shù))×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料記錄為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后參數(shù)比較兩組患者術(shù)后隨訪12mo后，視力明顯提高，且眼壓比術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后B組眼壓明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，而最佳矯正視力低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。兩組患者中央前房深度比術(shù)前明顯加深，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.231)。兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前下降，A組下降較明顯，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060)，并且兩組患者六角形細(xì)胞比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.522)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間和平均住院日及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較A組手術(shù)時(shí)間較短于B組，且平均住院日明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。A組患者有3眼(5.6%)術(shù)后眼壓下降不明顯，經(jīng)房角鏡檢查房角閉合范圍仍≥180°，判斷為手術(shù)失敗，術(shù)后1wk再次行小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。B組未發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗病例。術(shù)后隨訪期間，A組患者陸續(xù)有6眼(11.8%)出現(xiàn)再次眼壓升高≥22mmHg，判斷為術(shù)后復(fù)發(fā)。其中2眼增加1種降眼壓藥物后眼壓恢復(fù)正常，且保持穩(wěn)定；1眼需要兩種降眼壓藥物維持眼壓，另外3眼藥物控制不理想，分別于術(shù)后12mo再次行小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。B組患者術(shù)后僅1眼(1.9%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，增加1種降眼壓藥物后眼壓恢復(fù)正常，且保持穩(wěn)定。兩組患者手術(shù)失敗率和術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.243、0.113)，見(jiàn)表3。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較房角分離聯(lián)合Phaco組術(shù)后第1d，2眼出現(xiàn)角膜水腫，2d后水腫消退；1眼出現(xiàn)前房出血，叮囑患者采用半坐位休息，避免活動(dòng)，3d后出血完全吸收。小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco組術(shù)后第1d，1眼出現(xiàn)低眼壓，眼壓8mmHg，前房淺Ⅰ度，經(jīng)過(guò)散瞳及局部加壓包扎2d后恢復(fù)。

表1 兩組患者手術(shù)前相關(guān)參數(shù)比較

組別眼數(shù)性別(男/女,例)年齡(x±s,歲)最佳矯正視力(x±s,LogMAR)眼壓(x±s,mmHg)中央前房深度(x±s,mm)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(x±s,個(gè)/mm2)六角形細(xì)胞比例(x±s,%)A組5422/2851.6±10.20.90±0.4128.10±4.311.87±0.452529.43±226.1845.05±7.06B組5420/2658.1±14.60.82±0.2526.85±8.571.69±0.242476.86±295.8948.07±7.23 χ2/t0.003-1.4241.2771.7481.8821.5601.364P0.9590.1580.2050.0970.0840.1880.183

注：A組：房角分離術(shù)聯(lián)合Phaco組；B組：小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco組。

表2兩組患者末次隨訪時(shí)相關(guān)參數(shù)比較

組別眼數(shù)最佳矯正視力(LogMAR)眼壓(mmHg)中央前房深度(mm)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(個(gè)/mm2)六角形細(xì)胞比例(%)A組540.37±0.1816.14±4.813.37±0.452081.58±194.3442.17±8.54B組540.47±0.2312.03±3.433.52±0.302156.95±212.4643.51±7.34 t-2.543.350.6571.116-0.614P0.0120.0040.2310.0600.522

注：A組：房角分離術(shù)聯(lián)合Phaco組；B組：小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco組；-：表示采用Fisher確切概率法。

表3兩組患者手術(shù)時(shí)間和平均住院日及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

組別眼數(shù)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)平均住院日(x±s,d)手術(shù)失敗率(眼,%)術(shù)后復(fù)發(fā)率(眼,%)A組5423.33±2.573.98±0.843(5.6)6(11.8)B組5426.41±1.104.64±0.7901(1.9) t-2.1143.743--P0.022<0.0010.2430.113

注：A組：房角分離術(shù)聯(lián)合Phaco組；B組：小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco組；-：表示采用Fisher確切概率法。

3討論

PACG是由于虹膜和小梁網(wǎng)接觸，阻礙了房水的流出而引起的眼壓升高。虹膜與小梁網(wǎng)之間的這種接觸可能會(huì)逐漸破壞小梁網(wǎng)的結(jié)構(gòu)和功能，不能有效引流房水，導(dǎo)致眼壓升高。并且有超過(guò)一半的病例中，虹膜和小梁網(wǎng)的長(zhǎng)期接觸會(huì)導(dǎo)致粘連的形成，粘連會(huì)導(dǎo)致永久性的房水流出阻塞，眼壓迅速增加[7]。高眼壓是青光眼視神經(jīng)損傷的的主要因素之一。通過(guò)各種藥物和/或手術(shù)逆轉(zhuǎn)和防止虹膜和小梁網(wǎng)的接觸，降低眼壓是目前PACG治療的主要手段[7-8]。而隨著我們國(guó)家老齡化的不斷加劇，PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)病率逐漸升高[9]。而PACG手術(shù)可能引起白內(nèi)障加重，影響PACG術(shù)后恢復(fù)。有資料證明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可增加前房深度，改善房角結(jié)構(gòu)，有效降低PACG患者眼壓[10-11]。因此，對(duì)于同時(shí)存在這兩種疾病的患者，如何有效地選擇治療方法尤其重要。

20世紀(jì)90年代，小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco手術(shù)即被成功用于治療白內(nèi)障合并青光眼患者，一直沿用至今[12-14]，這種聯(lián)合手術(shù)比單純的白內(nèi)障摘除術(shù)能更大幅度降低眼壓[6]。我們對(duì)46例54眼PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的病例資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后眼壓由26.85±8.57mmHg降至12.03±3.43mmHg(P<0.01)，視力由0.82±0.25(LogMAR)提高至0.47±0.23 (LogMAR)(P<0.01)，且前房深度由1.69±0.24mm明顯增加至3.52±0.30mm。張慧芳等[15]對(duì)32例PACG合并白內(nèi)障患者采用房角分離聯(lián)合Phaco手術(shù)治療，術(shù)后眼壓均得到有效控制，視力提高且前房深度明顯增加。同時(shí)，Shingleton等[16]也證實(shí)房角分離術(shù)可以用于治療閉角型青光眼，對(duì)于病程小于6mo的患者，手術(shù)成功率達(dá)到93%。我們的研究也發(fā)現(xiàn)房角分離術(shù)聯(lián)合Phaco手術(shù)可有效降低眼壓，提高視力，同時(shí)可增加前房深度。

為了更好地對(duì)比兩種聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)劣，我們對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco組眼壓下降幅度明顯大于房角分離聯(lián)合Phaco組(P=0.004)，但視力提高幅度低于后者(P=0.012)。兩種聯(lián)合手術(shù)對(duì)前房深度的改善程度無(wú)明顯區(qū)別。兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前下降，A組下降較明顯，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060)，并且兩組患者六角形細(xì)胞比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.522)。由此可見(jiàn)，對(duì)于房角關(guān)閉大于兩個(gè)象限的患者，兩種聯(lián)合手術(shù)均可有效降低眼壓，但小梁切除聯(lián)合Phaco組效果更好。因?yàn)樾×呵谐g(shù)改變了房水引流途徑，對(duì)于患者病程較長(zhǎng)的患者，虹膜和小梁網(wǎng)的長(zhǎng)期接觸已經(jīng)出現(xiàn)粘連，導(dǎo)致永久性的房水流出受阻的情況下，小梁切除聯(lián)合Phaco手術(shù)能更好地改善房水的流出受阻情況，從而有效降低眼壓。黃超等[17]對(duì)比了房角分離術(shù)聯(lián)合Phaco手術(shù)和單純小梁切除術(shù)治療急性原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3mo單純小梁切除術(shù)眼壓降低幅度明顯大于房角分離聯(lián)合Phaco組，但視力提高幅度低于聯(lián)合組。這與本研究結(jié)果相似?？紤]小梁切除術(shù)因手術(shù)切口較大，且術(shù)中需要縫合鞏膜瓣，對(duì)角膜造成不規(guī)則的機(jī)械牽拉，從而改變角膜的曲率，影響術(shù)后視力恢復(fù)。但房角分離術(shù)因?yàn)樾g(shù)中需要進(jìn)行房角的全周分離，長(zhǎng)時(shí)間的前房操作可能會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮造成一定程度的損傷，因此術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降幅度稍大，但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060)，且六角形細(xì)胞比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，兩種聯(lián)合手術(shù)比較，小梁切除聯(lián)合Phaco降眼壓效果更好，而房角分離聯(lián)合Phaco對(duì)于視力的改善效果明顯。

我們對(duì)兩種聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和平均住院日進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)小梁切除聯(lián)合Phaco組的手術(shù)時(shí)間和平均住院日均顯著長(zhǎng)于房角分離聯(lián)合Phaco組。我們考慮到小梁切除術(shù)需要另外做鞏膜瓣并且術(shù)中需要應(yīng)用絲裂霉素防止術(shù)后組織增生堵塞濾過(guò)通道，因此手術(shù)需要花費(fèi)更多的時(shí)間。小梁切除術(shù)可能因過(guò)高的濾過(guò)導(dǎo)致術(shù)后低眼壓、淺前房，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離或驅(qū)逐性出血，術(shù)后需要嚴(yán)密觀察濾過(guò)泡的形態(tài)以及防止上述并發(fā)癥發(fā)生，因此，平均住院日較長(zhǎng)。同時(shí)，我們對(duì)兩種聯(lián)合手術(shù)的手術(shù)失敗率和復(fù)發(fā)率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，小梁切除聯(lián)合Phaco組術(shù)后隨訪過(guò)程中僅1眼(1.9%)復(fù)發(fā)，增加1種降眼壓藥物后眼壓恢復(fù)正常，且保持穩(wěn)定。復(fù)發(fā)的患者考慮為術(shù)后瘢痕組織形成，造成濾過(guò)部分受阻，增加降眼壓藥物可維持穩(wěn)定眼壓。而房角分離聯(lián)合Phaco組患者術(shù)后6眼(11.8%)出現(xiàn)再次眼壓升高≥22mmHg，判斷為術(shù)后復(fù)發(fā)。其中3眼降眼壓藥物可維持眼壓，另外3眼藥物控制不理想，于術(shù)后12mo再次行小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。復(fù)發(fā)的患者有2眼為急性閉角型青光眼緩解期，1眼為慢性期；再次手術(shù)的3眼均為原發(fā)性慢性閉角型青光眼，且病程時(shí)間均超過(guò)2a。并且房角分離聯(lián)合Phaco組有3眼(5.6%)術(shù)后眼壓下降不明顯，經(jīng)房角鏡檢查房角閉合范圍仍≥180°，判斷為手術(shù)失敗，術(shù)后1wk再次行小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。考慮為長(zhǎng)期房角關(guān)閉導(dǎo)致小梁網(wǎng)功能受損，濾過(guò)手術(shù)可以改善濾過(guò)，降低眼壓。Tian等[4]的研究也發(fā)現(xiàn)與急性閉角型青光眼相比，慢性閉角型青光眼房角分離聯(lián)合Phaco的成功率較低，復(fù)發(fā)率較高。裴錦云等[18]研究發(fā)現(xiàn)慢性閉角型青光眼房角分離聯(lián)合Phaco術(shù)后需要更多的降眼壓藥物。

綜上所述，房角分離聯(lián)合Phaco治療PACG合并白內(nèi)障和小梁切除聯(lián)合Phaco手術(shù)具有相似療效和安全性。對(duì)于PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情及預(yù)后判斷。前者更容易獲得較好視力，手術(shù)時(shí)間短，可以縮短住院時(shí)間，而后者手術(shù)失敗率和復(fù)發(fā)率較低，更適合慢性PACG患者。