張 丹，趙 軍，張娟美，田春柳，季亞男，張琳琳

0引言

Graves眼病(Graves ophthalmopathy，GO)是一種自身免疫性疾病，人群中發(fā)病率約5%，在成年人眼眶病中占首位[1]。約25%～50%的甲狀腺功能亢進患者可引發(fā)Graves眼病，嚴重者波及眼外肌及視神經(jīng)。因此，Graves眼病早期診斷對于提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。近年來隨著光學(xué)相干斷層掃描增強深部成像(enhanced depth imaging OCT，EDI-OCT)技術(shù)的出現(xiàn)，脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)受到越來越多的關(guān)注。脈絡(luò)膜主要由3層血管組織構(gòu)成，是全身血流最豐富的組織，其形態(tài)結(jié)構(gòu)與機體代謝狀態(tài)、血液灌注、炎癥等密切相關(guān)[2-3]。以往文獻報道活動性甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜明顯增厚[4-5]，但不同脈絡(luò)膜分層厚度分析尚無報道。本研究分析了早期Graves眼病患者黃斑中心凹下不同脈絡(luò)膜分層厚度，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2017-12/2019-05在我院確診的早期活動性Graves眼病患者31例62眼(GO組)，其中男6例，女25例，年齡19～58(平均37.1±12.5)歲。納入標準：(1)甲狀腺激素增高征候群；(2)甲狀腺腫；(3)眼部癥狀符合早期Graves眼病歐洲專家組(EUGOGO)2016年管理指南中的相關(guān)標準[6]：輕度眼瞼回縮(<2mm)、輕度軟組織損害、眼球突出程度不超過正常上限3mm、一過性或不存在復(fù)視以及使用潤滑型滴眼液有效的角膜暴露癥狀；(4)根據(jù)Mourits等[7]提出的臨床活動性評分表(clinical activity score，CAS)評分標準：1)自發(fā)性的眼球后疼痛感；2)眼球運動時伴有疼痛；3)眼瞼充血；4)眼瞼水腫；5)結(jié)膜充血；6)球結(jié)膜水腫；7)淚阜水腫；8)眼球突出度在1～3mo內(nèi)增加2mm或以上；9)1～3mo內(nèi)矯正視力表敏感度降1行以上；10)1～3mo內(nèi)眼球運動在任何方向下降5度或以下。每點1分，CAS評分≥3分即可判斷為活動性。排除眼眶炎性疾病、眼部腫瘤、青光眼、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病等眼部疾病及合并高血壓、糖尿病等全身疾病患者。選取同期于我院進行體檢的年齡、性別相匹配的健康體檢者31例62眼作為對照組。兩組受檢者年齡、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會審批通過，符合倫理學(xué)標準，所有檢查均獲得受檢者知情同意。

1.2方法所有受檢者均進行屈光度、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡聯(lián)合90D前置鏡、IOL Master、眼球突出度測量、EDI-OCT等眼科檢查，檢查時間集中于15∶00～17∶00進行，避免脈絡(luò)膜厚度晝夜節(jié)律變化。EDI-OCT檢查：所有受檢者進行脈絡(luò)膜厚度測量前需在暗室靜待5min，應(yīng)用EDI模式進行，采用高清21線掃描模式，以間距為0.025mm、長度為9mm掃描線段對后極部黃斑中心凹行水平方位掃描，在高清圖像下觀察黃斑中心凹下脈絡(luò)膜形態(tài)，選取其中經(jīng)過黃斑中心凹的截面應(yīng)用系統(tǒng)自帶的工具進行手動測量。測量方法參考文獻[8]，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)定義為黃斑中心凹下視網(wǎng)膜色素上皮(retina pigment epithelium，RPE)層外界至鞏膜內(nèi)表面的垂直距離，脈絡(luò)膜大血管層厚度(large choroidal vessel thickness，LCVT)定義為從靠近黃斑中心凹最大的脈絡(luò)膜血管最內(nèi)側(cè)至鞏膜表面高反射線的垂直距離，SFCT和LCVT的差值記為脈絡(luò)膜毛細血管層/中血管層厚度(medium choroidal vessel thickness，MCVT)。所有測量工作均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師獨立完成，每位受檢者測量3次，取平均值作為最終數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

兩組受檢者等效球鏡度數(shù)、BCVA、眼軸差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但GO組受檢者眼壓、眼球突出度、SFCT、LCVT顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組受檢者MCVT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.462)，見表1。兩組受檢者通過EDI-OCT技術(shù)檢測SFCT和LCVT示意圖見圖1。

3討論

Graves眼病是一種自身免疫性疾病，其發(fā)生可能是體液免疫和細胞免疫共同作用的結(jié)果。研究表明，促甲狀腺激素受體抗體、黏附分子和趨化因子以及T/B淋巴細胞等不僅是甲狀腺機能亢進的重要因素，而且可刺激眼外肌及眼眶結(jié)締組織，通過透明質(zhì)酸和糖胺聚糖的合成導(dǎo)致眼眶內(nèi)容物及眼外肌體積增大，引起眼球突出、眼瞼退縮、球結(jié)膜水腫、復(fù)視等癥狀[9-10]。

脈絡(luò)膜位于人眼葡萄膜的后方，含有大量的血管組織及黑色素類物質(zhì)。傳統(tǒng)技術(shù)難以獲得脈絡(luò)膜清晰的可視化圖像，無法觀察整體結(jié)構(gòu)。EDI-OCT技術(shù)不僅可顯示脈絡(luò)膜橫截面圖像，測量其厚度及體積，而且具有可重復(fù)、非侵入性、有效且容易測量等優(yōu)點，因此在脈絡(luò)膜厚度測量中的應(yīng)用越來越廣泛。脈絡(luò)膜厚度受疾病、年齡、性別、眼軸、屈光、生物節(jié)律等因素的影響[11]。因此在本次研究中，選取僅患有甲狀腺功能亢進的患者作為研究對象，對照組為同期年齡、性別相匹配的健康體檢者，固定脈絡(luò)膜厚度的測量時間，從而降低了上述因素對脈絡(luò)膜厚度測量結(jié)果的影響。

脈絡(luò)膜是全身血流最豐富的組織，主要為外層視網(wǎng)膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。在糖尿病視網(wǎng)膜疾病、黃斑變性及中心性漿液性視網(wǎng)膜病變等疾病出現(xiàn)之前，脈絡(luò)膜厚度及血流狀態(tài)已經(jīng)出現(xiàn)變化，并且與疾病的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[12-14]。Zhu等[15]和Yu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，活動性TAO患者SFCT值增加，且SFCT值在矯正眼壓之后與CAS評分密切相關(guān)，這與本研究結(jié)果相一致。Bo?ic等[17]研究認為，眼壓在正常范圍，眼動脈振幅及脈絡(luò)膜灌注沒有太大變化。本研究納入的兩組受檢者眼壓均在正常范圍內(nèi)，推測影響脈絡(luò)膜厚度的主要是脈絡(luò)膜靜脈系統(tǒng)。脈絡(luò)膜血流量雖大，但血流入口和出口均較小。甲狀腺激素形成機體高代謝狀態(tài)，降低外周血管阻力及舒張壓。脈絡(luò)膜靜脈沒有瓣膜，經(jīng)眼靜脈流出，影響眼部靜脈血流系統(tǒng)，這可能影響脈絡(luò)膜厚度。Wu等[18]研究觀察到在TAO患者的眼上靜脈血流速度變慢，推測眼上靜脈是脈絡(luò)膜增厚的重要因素。Cagiltay等[4]發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度可能受靜脈阻塞和充血的影響，并認為脈絡(luò)膜厚度的升高可能是眼內(nèi)壓升高之前出現(xiàn)靜脈充血的早期跡象。靜脈淤血是TAO發(fā)病的重要機制。此外，巨噬細胞、T/B淋巴細胞等浸潤使眶內(nèi)容物增加及眼外肌肥大，脈絡(luò)膜外在體積減少，直接影響脈絡(luò)膜血管引流，血液處于“濃”“黏”等血行不暢的異常狀態(tài)，是脈絡(luò)膜增厚的主要原因。此外，?alkan等[19]發(fā)現(xiàn)，眼眶炎性反應(yīng)間接影響脈絡(luò)膜厚度。早期炎癥因子浸潤脈絡(luò)膜，血管滲漏增加，影響脈絡(luò)膜血管循環(huán)，導(dǎo)致脈絡(luò)膜增厚。在Graves眼病患者中，長時間進展性的炎癥活動容易出現(xiàn)可疑性青光眼，引起脈絡(luò)膜厚度變薄及視神經(jīng)損害。本研究發(fā)現(xiàn)，早期活動性Graves眼病患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜增厚主要集中為大中血管層，考慮為甲狀腺激素擴張大中血管的結(jié)果。

圖1EDI-OCT技術(shù)檢測SFCT和LCVT示意圖A：早期活動性Graves眼病患者；B：健康體檢者。

表1兩組受檢者的眼部檢查結(jié)果比較

組別眼數(shù)等效球鏡度(D)BCVA(LogMAR)眼軸(mm)眼壓(mmHg)眼球突出度(mm)SFCT(μm)LCVT(μm)MCVT(μm)GO組62-1.46±1.920.04±0.0523.75±1.2817.22±2.6715.44±0.92315.79±14.99234.66±14.9081.13±7.46對照組62-1.11±1.500.05±0.0523.70±1.2513.35±1.5412.90±1.00239.00±12.67159.16±13.3080.13±7.63 t-1.109-0.843-0.261-9.895-14.672-30.807-29.807-0.738P0.270.4010.795<0.05<0.05<0.05<0.050.462

注：GO組：早期活動性Graves眼病患者；對照組：健康體檢者。

既往多數(shù)研究顯示，Graves眼病患者高眼壓的患病率為3.7%～24%，男性高于女性。Graves眼病患者眼壓升高的原因有以下幾點：(1)眼外肌水腫、浸潤對眼球壁產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致眼壓升高；(2)眼眶容量增加致鞏膜上靜脈壓力升高，使房水流出阻力增加，最終導(dǎo)致眼壓升高[20-21]。長時間持續(xù)性的眼眶活動可致慢性眼壓升高，甚至出現(xiàn)青光眼。因此，Graves眼病持續(xù)時間可作為青光眼發(fā)生的危險因素之一。本研究中兩組受檢者眼壓雖然差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但均在正常范圍內(nèi)，考慮與納入患者的病程短、病情較輕以及CAS評分低有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，早期活動性Graves眼病患者SFCT和LCVT較健康者明顯增厚。SFCT和LCVT檢查聯(lián)合患者疾病嚴重程度及活動度對Graves眼病早期診斷具有一定的指導(dǎo)意義。但本次研究樣本量有限，未能涉及中重度的甲狀腺相關(guān)眼病患者，尚需對更大量患者進行隨訪以及觀察治療前后的變化，以確定特異性參考值。